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Simpatectomía en arritmias ventriculares: un tratamiento prometedor

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La ablación por catéter juega un papel muy importante en el tratamiento de las arritmias ventriculares (AV). Sin embargo, no siempre se obtienen resultados exitosos. El presente trabajo evalúa si la denervación simpática puede ser una terapia alternativa en estos pacientes.

Para ello describen una serie de 7 casos con AV refractarias a fármacos, en los que se había realizado sin éxito al menos un procedimiento de ablación, y en los que se optó por una simpatectomía (bilateral en 6 de ellos, mediante toracoscopia mínimamente invasiva).

Destaca la variedad de patologías cardiacas en los casos descritos y el buen resultado obtenido en todos ellos, sin complicaciones: 2 pacientes con cardiopatía isquémica, 1 con miocardiopatía no isquémica, 1 con displasia arritmogénica de ventrículo derecho (trasplantada 1 semana después, por indicación previa a la intervención), 1 con miocardiopatía hipertrófica (con un extrasístole fascicular con acoplamiento corto), y 2 casos sin cardiopatía estructural, uno de ellos sugestivo de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) pero sin la característica TV bidireccional (test genético no realizado). Esto supone diferentes mecanismos de AV: reentrada, aumento del automatismo y actividad desencadenada. Partiendo de una mediana de 1 evento mensual, ninguno de los pacientes tuvo AV sostenidas en el seguimiento tras la intervención (mediana 7 meses).

Los autores concluyen que su serie muestra que la simpatectomía puede ser una terapia eficaz para tratar las arritmias ventriculares refractarias en múltiples escenarios, más allá del síndrome de QT largo y la TVPC, donde su utilidad ya está establecida.

Comentario

La ablación por catéter juega un papel muy importante en el tratamiento de las arritmias ventriculares, junto con los desfibriladores cardiacos implantables y los fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, a menudo no se alcanza el éxito, persistiendo las arritmias a pesar de uno o más procedimientos de ablación. Existe por tanto una serie de pacientes en los que sería muy útil disponer de otras herramientas.

Sabemos que el sistema nervioso autónomo lleva a cabo un control intenso sobre el corazón, y que diversas patologías cardiacas pueden alterarlo, produciendo un aumento del tono simpático e inhibición del parasimpático. Esto se relaciona con el fallo de bomba y la génesis de arritmias, y por ello el tratamiento con betabloqueantes es básico en muchas de las enfermedades cardiacas. Es plausible, por tanto, que la denervación simpática sea una terapia útil en el control de las AV. 

Más allá de las entidades donde su uso tiene más recorrido (síndrome de QT largo y TVPC), la simpatectomía se reservaba para casos de tormenta arrítmica, donde puede reducir la carga de AV. A pesar del escaso número de pacientes (menos aún si tenemos en cuenta que 1 se trasplantó poco después de la intervención, y que otro de los casos tal vez se tratase de una TVPC) y el corto seguimiento, esta serie abre la puerta tanto a ampliar su uso a otras patologías como a adelantar el momento de la intervención, y no esperar a que se produzca una tormenta arrítmica. Es una intervención que ha ido evolucionando y actualmente se puede realizar con una toracoscopia mínimamente invasiva, con un posoperatorio sencillo, y con complicaciones no graves (alteraciones de la sudoración principalmente). Puede ser tanto unilateral como bilateral, la cual parece más eficaz en casos de tormenta arrítmica, y es la que se realizó en la mayoría de casos de esta serie. No obstante su uso de momento es muy reducido, para casos refractarios, y en determinados centros. Veremos si en el futuro nuevos estudios arrojan más luz y se extiende su uso.

Referencia

Cardiac sympathectomy for the management of ventricular arrhythmias refractory to catheter ablation

  • Travis Richardson, MD, Ricardo Lugo, MD, Pablo Saavedra, MD, George Crossley, MD, FHRS, Walter Clair, MD, FHRS, Sharon Shen, MD, Juan Carlos Estrada, MD, Jay Montgomery, MD, M. Benjamin Shoemaker, MD, Christopher Ellis, MD, FHRS, Gregory F. Michaud, MD, FHRS, Eric Lambright, MD, Arvindh N. Kanagasundram, MD, FHRS
  • Heart Rhythm , Volume 15 , Issue 1 , 56 – 62

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