La insuficiencia aórtica (IAo) es la tercera valvulopatía más prevalente. Se documenta en hasta el 15% de los adultos, y esta prevalencia aumenta con la edad.
En este artículo se realiza una revisión exhaustiva sobre métodos de diagnóstico para la detección de la disfunción ventricular izquierda subclínica en la IAo crónica y así mejorar la predicción de los resultados y el momento más idóneo para la intervención.
La regurgitación aórtica crónica conlleva una serie de respuestas hemodinámicas y patológicas que eventualmente pueden resultar en fibrosis miocárdica y disfunción ventricular izquierda irreversible. De acuerdo con las guías, la cirugía valvular se recomienda con el desarrollo de síntomas, la aparición de disfunción sistólica o dilatación del ventrículo izquierdo (VI).
Los autores se cuestionan cuál es el momento óptimo para la intervención quirúrgica en la IAo crónica basado en el daño miocárdico irreversible que se ha documentado después de la cirugía, y que resulta en recuperación incompleta del ventrículo izquierdo y resultados clínicos adversos. Por lo que, reconociendo las deficiencias de las directrices, realizaron una revisión exhaustiva sobre los nuevos métodos de diagnóstico que han demostrado mejorar la detección de la disfunción ventricular subclínica en la IAo crónica y así mejorar la predicción de los resultados clínicos de estos pacientes.
Comentario
En la IAo crónica el VI está sujeto a una combinación de sobrecarga de volumen y presión. El VI se adapta en las etapas tempranas de la enfermedad al gran volumen regurgitante a través de la hipertrofia excéntrica que mantiene la distensibilidad, y asociado al aumento de la precarga se conserva la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Eventualmente, el estrés de la pared induce un aumento de la fibrosis que conlleva al remodelado, disfunción sistólica y diastólica del VI con una elevación de las presiones de llenado. Esto reduce el gradiente de presión diastólica entre la aorta y el VI, y por consiguiente la perfusión coronaria, haciendo susceptible a isquemia al subendocardio perpetuando el ciclo patológico.
Por esta razón, debemos intentar ser capaces de detectar signos incipientes de daño miocárdico previo a la instauración de estos mecanismos patológicos. Para ello, los autores sugieren un estudio más exhaustivo al que se recomienda en la guías, que permita detectar este daño subclínico y tener una mejor aproximación al momento preciso de la intervención, asumiendo que existe una fina línea entre prevenir el daño irreversible y los riesgos innecesarios de una intervención prematura.
El primer paso es común a todos los pacientes con IAo crónica, y es el de evaluar la severidad de la valvulopatía. Una vez se establece que es severa y que la FEVI está conservada, en concordancia con las guías se debe descartar la presencia de síntomas, recurriendo en caso de dudas a la prueba de esfuerzo. Además, se debe descartar la dilatación del VI utilizando los siguientes límites ecocardiográficos: DTDVI > 70 mm, DTSVI > 50 mm o > 25 mm/m2, que son indicación de intervención.
Y es en este punto donde se desvían los autores de las recomendaciones de las guías, proponiendo que en pacientes asintomáticos con FEVI conservada y sin dilatación de cavidades, según se ha descrito previamente, se debería extender el estudio de la siguiente forma:
- Además de las medidas de dilatación discutidas se propone añadir valores como un volumen ecocardiográfico indexado del VI > 45 ml/m2, así como valores de cardioRM como un VTDVI > 246 ml o inclusive valores del volumen de regurgitación aórtica como lo es la fracción regurgitante > 33%, que serían indicadores de un alto riesgo de progresión clínica y de eventos adversos posintervención.
- Si las medidas anteriores son normales se propone asociar otros métodos para un estudio más exhaustivo, que dependerá de la disponibilidad de cada centro, los cuales se detallan a continuación:
- Los biomarcadores, como el péptido natriurético cerebral (BNP) y su fracción amino terminal (Nt-proBNP), con puntos de corte de 130 pg/ml y de 602 pg/ml respectivamente, encontrando que niveles persistentemente elevados durante el seguimiento se correlacionaban con resultados clínicos adversos (utilizando una ventana de seguimiento de 15 meses), lo que sugiere que la intervención quirúrgica dentro de este marco de tiempo puede proteger a estos pacientes de alto riesgo y presintomáticos de la progresión de la enfermedad.
- La ecocardiografía de estrés para valorar la reserva contráctil del VI, la cual se ha demostrado útil en la predicción de la recuperación posterior a la cirugía.
- Y el estudio del strain longitudinal, esto en vista de que la disminución en la deformación longitudinal del VI medido mediante speckle tracking se ha demostrado predictivo de la progresión de la enfermedad, en pacientes asintomáticos bajo tratamiento conservador por un lado, y de resultados posoperatorios desfavorables por el otro.
En caso de que cualquiera de ellos sea anormal, debe completarse el estudio con una cardio-RM para descartar la presencia de fibrosis miocárdica, bien mediante realce tardío o de las nuevas técnicas de mapeo de T1. Los casos positivos para fibrosis serán subsidiarios de intervención, y aquellos en los que no se objetive fibrosis y presenten alguno de los datos de alto riesgo de progresión referidos previamente, requerirán un seguimiento clínico estrecho, estimándose un control cada 3-6 meses, lo cual es una vigilancia más cercana a la que podría corresponder para un paciente asintomático, con FEVI conservada y sin dilatación de VI.
Esta revisión, por tanto, intenta mejorar el manejo clínico de la IAo en la práctica habitual y de la toma de decisiones con la mejor información posible para prevenir el daño miocárdico irreversible secundario a estas valvulopatías. Se basa en utilizar distintos métodos que permitan detectarlo en estadios precoces y preclínicos.
Referencia
- Joe K.T. Lee, Anna Franzone, Jonas Lanz, George C.M. Siontis, Stefan Stortecky, Christoph Gräni, Eva Roost, Stephan Windecker and Thomas Pilgrim.
- Circulation. 2018; 137:184-196.
