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Prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica

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Este estudio pretende establecer la seguridad de la prueba de esfuerzo (PE) en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica (EAo) severa o moderada, y la asociación entre la aparición de síntomas en la prueba y el pronóstico.

Se trata de un estudio retrospectivo en el que fueron incluidos 316 pacientes (edad media 65 años) con EAo severa o moderada asintomática, en los que se realizó ecocardiograma y PE durante el seguimiento. Los endpoints fueron el recambio valvular aórtico (RVAo), la mortalidad por todas las causas y un combinado de RVAo o mortalidad por todas las causas.

Al inicio había 210 pacientes (66%) con EAo moderada y 106 (34%) con EAo severa. En total se realizaron 797 PE (2,5 por paciente de media), sin producirse ningún evento adverso. En la primera PE se detectaron síntomas en el 29%, siendo significativamente mayor en el caso de los pacientes con EAo severa comparados con los de EAo moderada (38% frente a 23%, p = 0,008). Durante el periodo de seguimiento (34,9 meses de media) aparecieron síntomas en el 18-59% de los pacientes en la PE. La supervivencia libre de eventos a los 2 años fue del 46% en los pacientes que presentaron síntomas y del 70% en los que permanecieron asintomáticos.

Los autores del estudio concluyen que la PE en pacientes con EAo moderada o severa es segura y que realizarla de forma seriada es útil para revelar síntomas añadiendo importante información pronóstica.

Comentario

La fatiga o disnea de esfuerzo es uno de los primeros síntomas que aparece en los pacientes con EAo, sin embargo, muchos pacientes con EAo severa permanecen aparentemente asintomáticos largo tiempo. La aparición de síntomas durante una PE es indicación de clase I para RVAo en las guías de práctica clínica actuales, dado que la aparición de síntomas se relaciona con un pronóstico adverso. La realización de PE de forma seriada podría añadir mayor información pronóstica, y esto es precisamente lo que pretenden demostrar en este estudio. La seguridad de la PE en este contexto es otro de los aspectos que ha estado en entredicho y que también se evaluó en el estudio.

Inicialmente se seleccionaron 651 pacientes con EAo moderada (AVAo 1-1,5 cm2 ) y severa (AVAo < 1 cm2) en un único centro. Fueron excluidos los que tenían síntomas espontáneos, más de una valvulopatía significativa o no eran capaces de hacer la PE. Finalmente se estudiaron 316 pacientes asintomáticos en los que se hizo un ecocardiograma y una PE al inicio, y subsiguientes PE durante el seguimiento, con una periodicidad variable.

En total se realizaron 797 PE (2,5 por paciente de media), sin producirse eventos adversos durante las mismas. En la PE inicial se detectaron síntomas en el 29%, siendo significativamente mayor en el caso de los pacientes con EAo severa. El tiempo medio desde la aparición de síntomas hasta el RVAo fue de 10,7 meses en la EAo moderada y 5,6 meses en la severa. La supervivencia libre de eventos en los que no tuvieron síntomas fue del 87% al año y 70% a los 2 años; mientras que la supervivencia libre de eventos en los que desarrollaron síntomas fue del 66% al año y 46% a los 2 años. Es decir, los pacientes que desarrollaron síntomas se asociaron a un peor pronóstico. El 59% de los pacientes presentó síntomas durante las PE seriadas. Se utilizó el net reclassification improvement (NRI)  para establecer el valor adicional de añadir la aparición de síntomas en PE seriadas a los marcadores convencionales de severidad de la EAo, obteniéndose un incremento del área bajo la curva del 0,74 al 0,79, con una mejoría adicional del 26% en la reclasificación del riesgo para el endpoint combinado de RVAo o mortalidad por todas las causas.

Estos resultados demuestran que la PE fue segura y que fue capaz de identificar a los individuos con mayor riesgo de eventos adversos. La práctica habitual del centro donde se realizó el estudio es hacer una PE basal, otra cuando la EAo pasa de moderada a severa y posteriormente anualmente. Esta estrategia de PE seriadas produjo un incremento de los pacientes que desarrollaron síntomas. Dos tercios de los pacientes que tuvieron síntomas se sometieron a RVAo en el primer año, siendo la principal causa de no realizarse el RVAo el rechazo por parte del paciente.

El estudio tiene varias limitaciones. Se observó una importante prevalencia de enfermedad coronaria (EC), lo que pudo suponer un aumento de síntomas durante el seguimiento atribuible a la EC. Por otro lado, se estudiaron simultáneamente pacientes con EAo moderada y severa, cuando la indicación quirúrgica actualmente únicamente está establecida para la EAo severa.

En mi opinión este trabajo refuerza el papel de la prueba de esfuerzo en la estratificación del riesgo y necesidad de cirugía de los pacientes aparentemente asintomáticos con estenosis aórtica severa. Los pacientes, a menudo, pueden permanecer “falsamente” asintomáticos por adaptarse a un estilo de vida sedentario, reduciendo su actividad física y al achacar la disnea progresiva al envejecimiento. Las PE seriadas añaden mayor información pronóstica en este contexto, si bien estaría por ver si la implementación de esta estrategia sería coste-efectiva. Adelantándonos a la aparición de síntomas espontáneos graves se podría mejorar el pronóstico de estos pacientes al referirlos antes para RVAo. No queda muy claro, no obstante el papel que esta estrategia tendría con los pacientes con EAo moderada. En cualquier caso, a la vista de los resultados, la PE es una prueba segura en este grupo de pacientes y tiene un papel importante en la estratificación del riesgo.  

Referencia

Exercise testing in patients with asymptomatic moderate or severe aortic stenosis

  • Sahrai Saeed, Ronak Rajani, Reinhard Seifert, Denise Parkin, John Boyd Chambers.
  • Heart 2018;0:1–7. doi:10.1136/heartjnl-2018-312939.

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