Este estudio analiza la morfología del complejo QRS en el electrocardiograma (ECG) para desarrollar un algoritmo de predicción del origen de las taquicardias ventriculares (TV).
La taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) asociada a cardiopatía estructural constituye un paradigma de ritmo reentrante estable, necesitando 4 componentes básicos para su mantenimiento: (1) istmo protegido (oculto en el ECG) entre dos zonas de bloqueo anatómico (cicatriz/fibrosis o estructura anatómica) o funcional, (2) entrada al istmo, (3) salida del istmo y (4) “loop” externo que conecta los extremos del istmo, determina la secuencia de despolarización del miocardio sano y, por tanto, la morfología del QRS en el ECG. La identificación de las características del QRS en el ECG de la TV permite identificar el lugar de salida del istmo protegido y planificar una ablación que, aunque vaya dirigida a eliminar todo el sustrato arrítmico, debe garantizar la eliminación de la TV clínica. Esto se puede conseguir de forma rápida y eficaz aplicando focalmente radiofrecuencia justo en la salida del istmo.
En este estudio se pretende validar un algoritmo ECG simple que permita identificar el segmento de origen (salida del istmo) de las TV relacionadas con cardiopatía estructural según el modelo actual estándar para imagen cardiaca de 17 segmentos de la American Heart Association (AHA). Se analizaron 149 morfologías de TV de 108 pacientes consecutivos con cardiopatía estructural (71% isquémicos) remitidos para ablación, excluyéndose los casos de TV idiopática o de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Para identificar el origen de las TV, se realizaron 2 pasos electrocardiográficos:
- Identificar la derivación de miembros (I, II, III, aVR, aVL, aVF) con el QRS de mayor amplitud (positiva o negativa). Con este sencillo comienzo ya se puede identificar un grupo diana de 5-6 segmentos del modelo AHA (2 basales, 2 medios y 1-2 apicales). En el caso de las derivaciones I, II y III, que marcan la divisoria entre grupos de segmentos, a continuación se identifica el siguiente QRS de mayor amplitud entre las derivaciones adyacentes [p.ej. entre aVL(+) y aVR(-) si I(+) es el mayor; entre aVL(+) y aVF(-) si III(-) es el mayor, etc.]. Con este paso podemos identificar un grupo diana de 3 segmentos AHA (1 basal, 1 medio y 1 apical).
- Identificar la polaridad del QRS en V3/V4: De los 3 segmentos diana, discerniremos cuál identifica la salida de la TV mirando la polaridad de V3/V4. Si V3 y V4 son (+), la salida de la TV es del segmento basal; si son (+/-) o (-/+), será medioventricular; si son ambas (-), la salida estará localizada a nivel apical.
El segmento de origen identificado por el algoritmo coincidió con el segmento real (por mapeo electroanatómico) en 122 TV (82%). En 21 de las 27 TV (77,8%) donde el algoritmo no coincidía, el segmento real de origen resultó estar adyacente al sugerido. No hubo diferencias en cuanto a exactitud del algoritmo según el tipo de cardiopatía estructural, ni tampoco respecto al origen endocárdico o epicárdico de las TV.
Comentario
El uso del ECG de 12 derivaciones para localizar el origen de las TV tiene ya un recorrido en la literatura de casi 40 años, desde su primera descripción por Mark E. Josephson en 1981. Sin embargo, los algoritmos de localización de las TV mediante ECG que se han ido desarrollando han sido validados solo en cardiopatía isquémica, y ninguno de ellos ha sido contrastado con sistemas modernos de mapeo electroanatómico, que permiten identificar el origen real de las TV. Igualmente, ningún algoritmo ha sido correlacionado anatómicamente de acuerdo al modelo más ampliamente utilizado en todas las técnicas de imagen cardiaca, el de 17 segmentos de la AHA. Tanto la resonancia magnética (RM) como el TAC son ya parte del “armamento básico” del electrofisiólogo a la hora de guiar la ablación de las TV integrando la imagen cardiaca en los sistemas de navegación, por lo que integrar toda la información disponible bajo un mismo modelo anatómico simplifica el entendimiento de esta patología.
Además, de estos resultados se desprende también una de las principales utilidades que plantea la utilización de este algoritmo: su aplicabilidad en contextos críticos, p. ej., pacientes con TVMS incesante (tormenta arrítmica), permitiendo realizar un procedimiento de ablación de muy corta duración, dirigido de forma directa al lugar de salida del istmo de la TV.
Por último, los algoritmos de localización de las TV en el ECG disponibles hasta ahora resultan complejos de utilizar y comprender para el cardiólogo no electrofisiólogo. Este algoritmo en dos sencillos pasos puede ser aplicado por cualquier cardiólogo interesado, por lo que se recomienda echar un vistazo a las figuras del artículo, tremendamente explicativas. Además, este algoritmo puede ser aplicado en pacientes no isquémicos, e independientemente de la sospecha de origen endo- o epicárdico de la TV.
En cuanto a las limitaciones, debido a la naturaleza retrospectiva del análisis y la falta de una validación prospectiva y ciega, sería conveniente un estudio prospectivo que corrobore estos resultados.
Referencia
- David Andreu, Juan Fernández-Armenta, Juan Acosta, Diego Penela, et al.
- Heart Rhythm 2018, pii: S1547-5271(18)30577-0, doi: 10.1016/j.hrthm.2018.06.013. [Epub ahead of print].
