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Congreso SEC La asistencia ventricular mecánica como “puente al trasplante” o “terapia de destino”

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A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico y eléctrico de la insuficiencia cardiaca (IC), un número importante de estos pacientes progresa hasta alcanzar una situación refractaria a dichas terapias. Para la mayoría de ellos, el trasplante cardiaco (TxC) sigue siendo el tratamiento de elección; sin embargo, con las limitaciones que tiene el TxC y el emergente desarrollo de la ingeniería biomédica en este campo, cada vez es más común que hablemos de sistemas de asistencia ventricular mecánica (AVM) para tratar a estos pacientes.

Los sistemas AVM son dispositivos capaces de dar soporte a la función del ventrículo izquierdo (VI), del ventrículo derecho (VD), de ambos o, incluso, de sustituir totalmente la función cardiaca (como en el caso del “corazón artificial total”).

La indicación más frecuente de la AVM es como “puente al trasplante” en pacientes con IC grave e irreversible con riesgo de deterioro rápido y peligro de muerte inminente. Sin embargo, cada vez es más habitual el implante de una AVM como terapia definitiva o “terapia de destino” en pacientes con buena situación biológica en los que existen contraindicaciones o serias dificultades para acceder a un TxC. En más raras ocasiones existe una cardiopatía grave potencialmente recuperable, como en algunas miocarditis agudas, o tras un infarto agudo de miocardio revascularizado, o en algunos shocks postcardiotomía. En estos casos, la AVM puede ser útil como “puente a la recuperación”.

Clases de AVM y beneficios

Cuando hablamos de AVM es importante distinguir entre dos tipos diferentes, según el tiempo de soporte que pueden proporcionar:

  • AVM de corta duración. Diseñadas para dar soporte entre 7 y 30 días. Estas AVM son de fácil y rápida implantación, a veces con acceso percutáneo. Son las más utilizadas en el shock cardiogénico y en gran parte responsables de la mejoría, en los últimos años, del pronóstico de esta gravísima situación Habitualmente se implantan como puente al trasplante o como puente a la recuperación, aunque a veces sirven como soporte a la estabilización del paciente y el posterior implante de una AVM de larga duración. Son ejemplos de estas asistencias la ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), el Impella o la Thoratec CentriMag.
  • AVM de larga duración. Permiten asistir a los pacientes durante meses y hasta varios años. Las de última generación son bombas pequeñas intracorpóreas de implantación quirúrgica. Su principal problema, además de su coste elevado, es la dependencia de una fuente externa de alimentación y la imposibilidad de asistir ambos ventrículos al mismo tiempo. Son ejemplos de estas asistencias el HeartMate II, el HeartWare HVAD y el HeartMate 3.

En la última década hemos asistido a un crecimiento exponencial del número de asistencias implantadas y un aumento de la supervivencia de los pacientes asistidos. Esto se debe en gran parte a la mejoría técnica de los dispositivos, que ha redundado en su mayor biocompatibilidad y durabilidad. Este hecho, unido al aprendizaje de la correcta selección de los candidatos, del mejor momento para realizar el implante y del tipo de AVM requerido en función de la gravedad (según la escala INTERMACS), de la necesidad de asistir uno o ambos ventrículos, y del tiempo de asistencia estimado, es lo que hace que muchos pacientes puedan beneficiarse hoy en día de estas potentes armas terapéuticas.

Principales complicaciones

En cualquier caso, las complicaciones de la AVM aún son frecuentes y graves y limitan su expansión. Entre estas complicaciones cabe destacar por su letalidad los accidentes isquémicos cerebrales, tanto tromboembólicos como hemorrágicos, por lo que es fundamental un control estricto de la terapia antitrombótica y de la tensión arterial en estos pacientes. El fallo cardiaco derecho tras el implante de una AVM izquierda aislada es otra de las complicaciones más temidas, ya que ocurre hasta en un 20-30% de los casos y agrava significativamente el pronóstico. Las infecciones relacionadas con la AVM, especialmente las infecciones del cable o de las cánulas que salen del cuerpo son también una complicación frecuente y potencialmente grave; de hecho, uno de los avances más esperados para los próximos años es la aparición de nuevos dispositivos sin cables que se alimenten a través de sistemas de energía transcutánea.

Una complicación específica de las AVM de larga duración de flujo sanguíneo continuo son los sangrados de predominio en mucosas (epistaxis y gastrointestinales) originados por la formación de ectasias vasculares en dichas mucosas y por el estrés mecánico directo que produce la AVM en la sangre, lo cual ocasiona hemólisis y un déficit adquirido del factor von Willebrand. Otra complicación específica es la aparición y/o progresión de insuficiencia aórtica en algunos casos a medio-largo plazo, lo que se traduce en una disfunción de la AVM e insuficiencia cardiaca por recirculación de la sangre entre el VI y la aorta.

Resultados

En cuanto a los datos reales del número de AVMs que se implantan y sus resultados, se dispone sobre todo de información extraída de los grandes registros y ensayos clínicos. El registro norteamericano INTERMACS recoge más de 25.000 implantes de AVM de larga duración desde 2006 al 2018: más del 95% de los dispositivos son izquierdos intracorpóreos de flujo continuo y se documenta una supervivencia del 80% al año y del 70% a los 2 años. El recién publicado estudio MOMENTUM 3, con la bomba centrífuga de última generación HeartMate 3, va más allá y ha demostrado lograr supervivencias del 88% a 1 año y del 83% a 2 años, cifras mejores que incluso las de los registros de TxC.

En España no existe un registro sistemático de AVM. Sabemos que la mayoría de hospitales con cirugía cardiaca tienen capacidad de implantar alguna de las asistencias de corta duración y sus resultados dependen de la experiencia del centro implantador y, sobre todo, de la situación clínica del paciente en el momento del implante. Trabajar en red entre hospitales de diferente complejidad para transferir rápidamente pacientes en shock cardiogénico a centros con posibilidad de implantar una AVM es probablemente el factor más determinante para salvar vidas en esta patología tan grave.

En cuanto a las AVM de larga duración, se estima que el número de implantes en los últimos años en España ronda tan solo los 200, la gran mayoría como “puente al TxC”, número significativamente menor que en los países de su entorno. Los motivos principales de este menor número de implantes podrían ser el alto coste de estos dispositivos, junto a la facilidad para acceder en relativamente poco tiempo a un TxC.

El REGistro español de Asistencia circulatoria de LArga Duración (REGALAD), recientemente promovido desde la Sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC, pretende recoger exhaustivamente todas las asistencias de larga duración implantadas en España y el seguimiento de las mismas.

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