En el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares en Sevilla se presentan un número elevado de comunicaciones orales y pósters sobre el uso en práctica real de sacubitril/valsartan en España. Hay hasta 10 comunicaciones orales y 21 póster que reflejan el trabajo diario y como sacubitril/valsartan se ha posicionado en los diferentes centros de nuestra geografía.
Entre las diferentes temáticas destacaría cuatro:
1- Mejoría funcional
Como se demuestra en el estudio PARADIGM-HF, junto la mejoría pronóstica, los pacientes presentan una mejoría de la clase funcional. Series amplias, como la de Gran Canaria (con 184 pacientes) o la de Marbella (con 141 pacientes incluidos), presentaban una mejora significativa de la clasificación de la NYHA tras el inicio del tratamiento con este fármaco. Esta mejoría, en la serie canaria, es mayor en pacientes ancianos, y en miocardiopatía dilatada idiopática versus isquémica. En el registro SUMA, con un total de 427 pacientes, presentado por Vicent L et al, analizan cómo las mujeres son las que presentan mejoría superior de la clase funcional.
Por otro lado, se destaca cómo en pacientes con IC muy evolucionada (con NYHA IV), el beneficio del fármaco es menor, con mayor tasa de reingresos y mortalidad, como demuestra Martin Gorria et al en su póster. Por tanto, el tratamiento precoz de la patología, sin llegar a fases avanzadas de la enfermedad, redunda en un beneficio clínico.
Beltrán P et al nos hacen reflexionar sobre la escasa correlación entre la clase funcional valorada por el facultativo y los datos objetivos en la ergoespirometría. El uso de sacubitril/ valsartan, en esta serie de 20 pacientes, mejora la clase funcional medida por la NYHA y por V02max. En el campo de la mejoría funcional, se presentan tres comunicaciones donde se analiza el consumo máximo de oxígeno, datos concordantes con la serie de Jaén.
2 - Remodelado ventricular
En paralelo con la mejoría funcional y de la calidad de vida de los pacientes, se presentan numerosas comunicaciones donde se observa la mejoría de la función ventricular y de los diámetros del ventrículo izquierdo. La mejoría de la FEVI entre los 6 y 12 meses de seguimiento varía en las diferentes series entre un 5% y un 12%, acompañada de una reducción de los niveles de NT-proBNP.
Se confirma que la mejoría de la FEVI conlleva la no indicación de DAI hasta en la mitad de los pacientes tras 6 meses de tratamiento (como en la serie del Corona JC et al), en el 27% de los pacientes (en la serie de Sigismondi A et al) o el 18% (en el estudio de Ortiz-Cruces et al), abriendo una duda de práctica clínica diaria, como es la correcta elección del momento para implantar un dispositivo en prevención primaria.
Probablemente, la identificación de los pacientes con mayor probabilidad de remodelado inverso sea un trabajo que tengamos por delante para los próximos años. Y es en esta línea de investigación donde se sitúan dos comunicaciones de Díez Villanueva P et al. En una de ellas analiza las características de los pacientes que al final del seguimiento tienen una FEVI> 40%, y otro análisis se centra en aquellos pacientes con una mejoría de la FEVI> 10% dentro del registro SUMA.
Los pacientes con una mejoría porcentual mayor al 10% son aquellos con más disfunción, más NTproBNP, más ingresos previos y menor frecuencia cardiaca, datos dispares comparados con estudios previos donde el paciente con menor evolución y ausencia de lesiones coronarias tiene un remodelado inverso mayor. En el segundo trabajo, los pacientes que alcanzan una FEVI intermedia (mayor del 40%) tenían una FEVI inicial mayor (32% vs 27%) y tomaban con más frecuencia betabloqueantes y antagonistas del receptor mineralcorticoide que aquellos con FEVI reducida a los 7 meses de seguimiento medio. En otros grupos, como el de Sevilla y las Islas Canarias, la existencia de una miocardiopatía dilatada no isquémica predice una mayor mejoría de la función sistólica respecto a aquellos pacientes con enfermedad coronaria. Queda claro que necesitamos más estudios y mayor tiempo de seguimiento para poder hacer una correcta identificación del mejor candidato.
3- Seguridad
Los diferentes trabajos presentados enfatizan en la excelente tolerancia del fármaco, y en el escaso porcentaje de efectos secundarios con un seguimiento clínico habitual en práctica real. En este sentido, destaca el trabajo presentado por Ortiz-Cruces et al, donde seleccionan pacientes con cualquiera de los siguientes criterios límite TAS ≤95 mmHg, FG ≤30 mL/min/1.73m2, K+ ≥ a 5.4 mmol/l, con un seguimiento clínico estrecho. El 46% presentaba mejoría de la disfunción ventricular, alcanzándose a los 160 días de seguimiento medio, una NYHA I en un 42% de los casos.
En este campo, Esteban A et al analiza los pacientes de más de 80 años del registro SUMA, constatando su seguridad en esta población, con un alto porcentaje de pacientes que alcanzaron dosis intermedias y altas del fármaco (46% y 16.9%, respectivamente) y una tasa de retirada del fármaco por eventos adversos muy baja (4%). El mismo autor analiza el registro SUMA completo, dividido por franjas de edad entre los <70 años, 70-79 años y >80 años. La tasa de eventos adversos y la discontinuación de sacubitril/valsartan por dicho motivo es baja, siendo la edad un predictor independiente de discontinuación del fármaco. La suspensión de sacubitril/valsartan se relacionaba con una reducción de la supervivencia en esta cohorte de pacientes.
En el campo de los dispositivos, se presentan dos series con 58 y 79 pacientes con DAI o DAI-TRC y sacubitril/valsartan, donde se mantiene la seguridad del fármaco, pero no se muestra influencia en la incidencia o prevención de arritmias ventriculares a un año de seguimiento. Es posible que necesitemos estudios con mayor número de pacientes a más largo plazo para conocer mejor su efecto en la aparición de arritmias ventriculares.
4 - Paciente renal y protección renal
A lo largo de este año, se han presentado diferentes publicaciones sobre el efecto protector de sacubitril/valsartan a nivel renal. Hasta cuatro comunicaciones analizan este aspecto durante el Congreso, objetivando que el fármaco es seguro en pacientes con enfermedad renal crónica, incluso en las fases más avanzadas de la enfermedad, incluidos pacientes con filtrados por debajo de 30ml/min/1.73m2.
La introducción del fármaco no solo no produce deterioro de función renal, sino que puede incluso ocasionar una discreta mejoría, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica más severa. Además, los beneficios cardiacos, con reducción de NT-proBNP y mejoría de la FEVI, se mantienen en aquellos pacientes con filtrados reducidos entre 15-45ml/min/1.73m2.
El aumento exponencial en el número de comunicaciones, pasando de 9 en SEC 2017 a 31 en SEC 2018, pone de relieve la importancia de sacubitril/valsartan en la actividad diaria de la cardiología, y muy especialmente en todos aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca, patología de elevada prevalencia e incidencia, donde contamos con un arma terapéutica que mejora el pronóstico y la calidad de vida de dichos pacientes
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