"Efecto de una intervención nutricional en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca": En esta comunicación finalista al premio a la mejor comunicación del congreso presentamos los resultados del estudio PICNIC (Programa de intervención nutricional en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca desnutridos), un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado, en el que 120 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca (IC) aguda, crónica descompensada o de nueva aparición, que presentaran además un estado de desnutrición, fueron asignados aleatoriamente a tratamiento convencional de la IC o a tratamiento convencional de la IC más una intervención nutricional individualizada.
Aunque estudios previos ya habían señalado la relevancia de la desnutrición en el pronóstico del paciente con insuficiencia cardiaca aguda, hasta la fecha desconocíamos si una intervención nutricional podría modificar el pronóstico de los mismos. El objetivo principal del estudio PICNIC fue, por ello, evaluar si una intervención nutricional sobre pacientes hospitalizados con IC desnutridos proporciona beneficios sobre su morbimortalidad.
El diagnóstico de desnutrición se estableció según la puntuación de la encuesta Mini Nutritional Assessment (MNA), utilizada previamente en pacientes con IC. Esta encuesta incluye 18 ítems distribuidos en cuatro apartados: antropometría, estado general, aspectos dietéticos y valoración subjetiva. Con ello se obtiene una puntuación final que clasifica al sujeto en tres categorías posibles: bien nutrido (igual o mayor de 24 puntos), en riesgo de desnutrición (17-23,5 puntos) y desnutridos (menor de 17 puntos). Además se realizó un estudio nutricional completo mediante parámetros bioquímicos y antropométricos.
La intervención nutricional se realizó por un médico especialista en nutrición asistido por un nutricionista, se inició durante el ingreso y consistió en optimización de la dieta, recomendaciones específicas (destinadas a hacer frente a la falta de apetito y salvar las dificultades planteadas por el paciente en cuanto a otros aspectos relacionados con el proceso de la digestión, como alteraciones de la masticación o de la deglución, náuseas, dispepsia o alteraciones del tránsito intestinal) y prescripción, en caso necesario, de suplementos nutricionales (seleccionados según las necesidades del paciente y su comorbilidad).
Para la evaluación del objetivo principal del estudio, se analizó el tiempo hasta la muerte por cualquier causa o reingreso por IC, con un seguimiento máximo de 12 meses. El análisis se realizó por intención de tratar.
Resultados
Aunque se estimó un tamaño muestral de 182 pacientes, la aleatorización fue detenida precozmente tras completar el seguimiento de los primeros 120 pacientes incluidos (59 en el grupo de intervención y 61 en el grupo control), pues el efecto beneficioso de la intervención superaba el nivel de sensibilidad preestablecido en el análisis intermedio previsto en este punto (p<0,001). Los dos grupos fueron homogéneos en sus características basales (Tabla 1). A los 12 meses, el evento combinado ocurrió en el 27,1% de los pacientes del grupo de intervención y en el 60,7% en el grupo control (hazard ratio 0,45; IC95%, 0,19-0,62, p=0,0004). Fallecieron el 20,3% de los pacientes en el grupo de intervención y el 47,% en el grupo control (hazard ratio 0,37; IC95%, 0,19-0,72, p=0,003). El reingreso por IC también fue inferior en el grupo de intervención (10,2% frente a 36,1%, respectivamente; hazard ratio 0,21; IC95%, 0,09-0,52, p=0,001). La figura 1 muestra las curvas de Kaplan-Meier de los eventos del estudio. Para el evento combinado el NNT fue de 2,5 y de 4 para la muerte por culquier causa.
Conclusión
Los resultados del estudio PICNIC muestran de forma contundente que una intervención nutricional sobre pacientes hospitalizados por IC desnutridos reduce el riesgo de muerte por cualquier causa y el riesgo de reingreso por IC. Con independencia de la discusión en torno a cuáles son los aspectos de la intervención más decisivos en la explicación del efecto detectado (probablemente muy ligado a la corrección del desequilibrio catabolismo/anabolismo fruto de la activación neurohormonal e inflamatoria propia de la enfermedad), lo cierto es que los resultados hallados traducen que el tratamiento de la IC aún puede seguir optimizándose, y que la vía para ello es la individualización y el abordaje más certero de las comorbilidades del paciente. En definitiva, los resultados enfatizan nuevamente la transcendencia de abordar al paciente en su integridad y por equipos multidisciplinares.
Tabla 1. Características basales de los pacientes.
NTproBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. FG: filtrado glomerular. HTA: hipertensión arterial. IAM: infarto agudo de miocardio. IC: insuficiencia cardiaca. IECA/ARAII: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina II. IMC: índice de masa corporal. MNA: mini nutritional assessment.
Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier para los eventos del estudio.
Autores
Hospital San Juan de la Cruz, Úbeda (Jaén)
Juan L Bonilla Palomas
Antonio L Gámez López
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Manuel Anguita Sánchez
Mirian Moreno Conde
María C López Ibañez
Rosa Alhambra Expósito
Esmeralda Ramiro Ortega
Juan C Castillo Domínguez
