"Eficacia de un programa integrado hospital-atención primaria para la insuficiencia cardiaca: análisis poblacional en 56.742 pacientes": Premiado como uno de los mejores artículos publicados en Revista Española de Cardiología. (Rev Esp Cardiol. 2014;67:283-93)
A pesar de los avances en el tratamiento en las últimas décadas, los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) tienen una alta tasa de mortalidad y morbilidad. Aunque existe evidencia de que un seguimiento adherente a las guías de práctica clínica por parte de los profesionales de la salud se asocia a una mejoría en la evolución de la IC, la traslación a la realidad de ese manejo basado en la evidencia ha estado sujeta a un alto grado de variabilidad en la práctica cotidiana.
Por otra parte, la organización de la atención de acuerdo con los principios del modelo de atención crónica4 en programas de gestión de la IC, ha demostrado su eficacia en ensayos controlados aleatorios en términos de mayor adhesión de la gestión a las directrices clínicas que emanan de las guías de práctica clínica (GPC) como en la mejora de los resultados clínicos.
Sin embargo, la aplicabilidad real de estos modelos integrados se desconoce en gran medida debido a la complejidad organizativa de los mismos y a que la evaluación de estos programas en el contexto de los ensayos controlados ha conllevado sesgos potenciales que pueden dificultar la extrapolación de los resultados en un entorno de práctica real.
Con el propósito de evaluar la eficacia en un entorno de práctica real de un programa de gestión de pacientes con IC de base multidisciplinar, liderado por enfermería e integrando los recursos hospitalarios y comunitarios en un área sanitaria integral urbana se diseñó un experimento natural de base poblacional en la totalidad de pacientes hospitalizados por insuficiencia en Cataluña entre los años 2005 y 2011. En éste, se evaluó el impacto poblacional en términos de mortalidad y reingresos entre los pacientes expuestos a ese programa (Programa Integral de Atención al paciente con IC del Área Integral de Salud Barcelona Litoral Mar [PIIC Litoral Mar], en una área urbana de Barcelona con 309.000 habitantes) y todos los pacientes del resto de áreas sanitarias del CatSalut como grupo control.
En su concepción en el año 2005, el PIIC Litoral Mar se estructura como un programa multidisciplinar, basado en enfermería, que surge de la fusión y coordinación de procesos y dispositivos asistenciales para la IC de la atención primaria y hospitalaria (unidad multidisciplinar de IC de base hospitalaria coordinada por el Servicio de Cardiología) del Área Integral de Salud (AIS) Barcelona Litoral Mar, que ya estaban en funcionamiento.
En su diseño estructural y de contenidos se pretendió desarrollar el marco conceptual propuesto por el modelo de atención crónica y recoger los componentes sugeridos en la literatura y las Guías de Práctica Clínica: fomentar el empoderamiento de los pacientes a través de la promoción del autocuidado y la autoeficacia, cambiar la forma de prestar atención de una forma convencional a una más proactiva con intervenciones basadas en nuevos roles de enfermería (especializadas en IC y gestoras de casos), cardiólogos especializados en IC y otras aportaciones multidisciplinares, dispositivos asistenciales flexibles con acceso abierto para los pacientes (como por ejemplo hospitales de día para pacientes con IC), uso de nuevas tecnologías para la comunicación entre pacientes y proveedores de atención de salud y entre los profesionales de la salud incluyendo telemedicina, la promoción del uso de herramientas y estrategias de apoyo a la toma de decisiones para la enfermería especializada, enfermería comunitaria y médicos de familia (algoritmos de decisión basados en las GPC), fomento del uso de los sistemas electrónicos de información clínica para una mejor comunicación entre los profesionales de la salud (integración de la historia clínica electrónica entre los proveedores) para apoyar la toma de decisiones de los profesionales de atención primaria y para la evaluación de los resultados.
En el conjunto de 56.742 pacientes incluidos en el estudio (2.083 pacientes expuestos al PIIC y 54.659 pacientes de otras áreas) se registraron 181.204 hospitalizaciones y 30.712 defunciones. En análisis crudos, tras el ingreso índice, los pacientes expuestos al PIIC en relación a los pacientes seguidos en el resto de áreas sanitarias del CatSalut tuvieron un menor número y tasa de ingresos (tanto por IC como clínicamente relacionados) así como menor mortalidad. En los análisis ajustados se confirmó que los pacientes seguidos en el PIIC tuvieron un menor riesgo de muerte (HR:0,92 [0,86-0,97]; p=0,005), menor riesgo de reingreso clínicamente relacionado (HR:0,71 [0,66-0,76]; p<0,001) y menor riesgo de rehospitalización por IC (HR:0,86, [0,80-0,94]; p<0,001). Como se observa en la figura adjunta, los resultados del periodo inicial son peores para ambos grupos aunque estos fueron más favorables en los pacientes expuestos al PIIC Litoral Mar. En el período de consolidación, las diferencias aún fueron más evidentes.
Así, este estudio permite concluir que los beneficios de los programas de gestión de la IC multidisciplinares y que integran hospital y comunidad son trasladables a la práctica diaria. Aunque compleja, su implantación es factible con los recursos disponibles y se asocia a una reducción significativa de la mortalidad y los reingresos por IC y de otras causas clínicamente relacionadas. Los beneficios de la implantación son visibles a corto plazo y mejoran tras la consolidación del programa. Es necesario impulsar la creación de procesos similares en otras áreas geográficas así como fomentar la evaluación continua de su eficacia en cada entorno específico. Para conseguir estos hitos es imprescindible la cooperación entre administración y profesionales para potenciar una transformación de nuestro sistema sanitario, orientándolo más hacia la cronicidad.
Sesión 318. Mesa redonda
Los mejores artículos publicados en Revista Española de Cardiología
Viernes, 23 de octubre 12:15-13:45 h
Eficacia de un programa integrado hospital-atención primaria para la insuficiencia cardiaca: análisis poblacional sobre 56.742 pacientes (Rev Esp Cardiol. 2014;67:283-93) (12:40 h)
Sala R2+R3
