Dr. Víctor Castro Urda
Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
"Arritmias ventriculares en súper respondedores a la terapia de resincronización cardiaca": Premiado como uno de los mejores artículos publicados en Revista Española de Cardiología (Rev Esp Cardiol. 2014;67:883-9)
Introducción y objetivos:
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha demostrado una mejoría de la calidad de vida, reducción de hospitalizaciones y reducción de mortalidad en pacientes con disfunción ventricular severa y QRS ancho en el electrocardiograma de superficie. Sin embargo, el papel de la TRC en la reducción de arritmias ventriculares, está discutido y existe una gran controversia al respecto. Algunos trabajos apoyan que la TRC se asocia con una reducción de muerte súbita y arritmias ventriculares, principalmente cuando existe un remodelado positivo y el seguimiento es prolongado. También existen trabajos en los que no hay reducción de arritmias ventriculares o incluso, éstas se ven incrementadas.
El objetivo del estudio fue analizar y comparar la incidencia de arritmias ventriculares en pacientes a los que se les había implantado un desfibrilador automático implantable (DAI) con TRC, de acuerdo al tipo de respuesta ecocardiográfica. En caso de ausencia o de una incidencia muy baja de arritmias ventriculares en pacientes considerados súper respondedores, sería planteable, en el momento del recambio del dispositivo, cambiar éste por un marcapasos y no por un DAI, con el consecuente ahorro económico, de vital importancia en la actualidad.
Métodos:
Se incluyeron todos los pacientes a los que se había implantado un DAI-TRC en nuestro centro entre junio de 1999 y febrero de 2012. Se clasificó como súper respondedores a aquellos pacientes en los que la fracción de eyección medida a los doce meses del implante se había al menos duplicado respecto a la obtenida en el momento del implante o cuando era igual o superior al 45%. Se clasificó como respondedores a aquellos en los que la FEVI, medida a los doce meses tras el implante se había incrementado en al menos cinco puntos respecto a la medida inicialmente.
Resultados:
Se incluyeron 196 pacientes, de los cuales 51 (26%) fueron considerados súper respondedores, 63 (32%) fueron respondedores y 82 (42%) fueron no respondedores. Hubo un menor porcentaje de pacientes súper respondedores con cardiopatía isquémica e IAM previo en comparación con los pacientes no respondedores. El posicionamiento apical del electrodo de ventrículo izquierdo ocurrió en mayor porcentaje en el grupo de no respondedores y respondedores en comparación con los súper respondedores. Así mismo, en los pacientes no respondedores, el posicionamiento anterior fue más frecuente en comparación con los respondedores.
Con una mediana de seguimiento de 30,1 meses (Rango Intercuartílico 18,0-55,1), hubo 37 pacientes (18,8%) que presentaron arritmias ventriculares. Tres pacientes (5,9%) del grupo de súper respondedores, en comparación con 14 (22,2%) del grupo de respondedores y 20 (24,4%) del grupo de no respondedores.
En el análisis univariado, el sexo femenino [OR 0,8 IC 95% (0,8-0,9)], la súper respuesta ecocardiográfica [OR 0,2 IC 95% (0,06-0,7)] y los grados funcionales III o IV de la New York Heart Association [OR 0,4 IC 95% (0,2-0,9)] fueron las únicas variables estadísticamente significativas protectoras de arritmia ventricular mientras que implante de DAI en prevención secundaria [OR 4,2 IC 95% (1,9-9,4)] y el tratamiento con amiodarona [OR 3,4 IC 95% (1,6-7,3)] se asociaron a un mayor riesgo de taquicardia ventricular durante el seguimiento.
En el análisis multivariado, la ausencia de súper respuesta a la TRC (OR=3,81 IC 95% (1,04-13,93), p=0,043), la implantación del dispositivo en prevención secundaria (OR=4,04 IC 95% (1,52-10,75), p=0,005), el tratamiento con amiodarona (OR=2,47 IC 95% (1,03-5,91), p=0,041) y la anchura del QRS mayor a 160 milisegundos [OR=2,39 (1-1,35) p=0,049] fueron los únicos factores independientes predictores de arritmias ventriculares.
Conclusiones:
Encontramos cuatro factores que predicen de forma independiente el desarrollo de arritmias ventriculares en el seguimiento de pacientes con TRC: la anchura de QRS superior a 160 milisegundos, el implante del dispositivo en prevención secundaria, el tratamiento con amiodarona y la ausencia de SR ecocardiográfica.
Los pacientes súper respondedores presentaron una clara reducción en la incidencia de arritmias ventriculares en comparación con el resto de grupos. Aun así, existe un porcentaje no despreciable de SR que continúa presentando episodios arrítmicos durante el seguimiento, por lo que, en este subgrupo de pacientes, no resulta razonable prescindir del DAI en el momento del recambio.
