La anemia es un proceso frecuente en el contexto de los síndromes coronarios agudos. Su frecuencia varía en función de los distintos estudios, aunque puede llegar a afectar a un tercio de los pacientes con un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST). Cuando esta anemia es moderada o grave se plantea una duda importante respecto a la posibilidad de tratar primero este trastorno y luego revascularizar al paciente con IAMSEST o, en cambio, iniciar primero la revascularización y, posteriormente, tratar la anemia. Sobre esta controversia exponen distintos argumentos los doctores Alfonso Jurado Román, del Hospital General Universitario de Ciudad Real, y Emad Abu-Assi, del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

Se debate sobre el modo de proceder más óptimo en pacientes que ingresan en el hospital por un infarto agudo de miocardio sin elevación del ST y, al mismo tiempo, presentan una anemia significativa definida como hemoglobina <10 g/dl. Se discute sobre la posibilidad de efectuar un manejo invasivo mediante coronariografía y posterior revascularización, o primero estudiar la anemia y luego proceder a revascularización.

- ¿Por qué considera apropiado abordar esta controversia?

Alfonso Jurado Román: Es un tema de debate muy apropiado, ya que aborda un problema clínico que nos encontramos muy frecuentemente en la práctica diaria y sobre el que no hay unas recomendaciones claras en las guías de práctica clínica.

Emad Abu-Assi: Aunque actualmente el beneficio del manejo invasivo en el conjunto global de paciente con IAM-SEST es incuestionable en cuanto a los beneficios terapéuticos que proporciona, no existen datos que avalen su uso en el particular subgrupo de paciente con anemia significativa que, a menudo, fueron excluidos de los estudios que avalan este manejo. Así, los beneficios de una actitud invasiva en ese subgrupo no están del todo aclarados, ya que los riesgos y consecuencias de una intervención coronaria en ellos, podrían sobrepasar el beneficio.

Y, a pesar de que no existen estudios específicos que respalden el uso del tratamiento invasivo en los paciente con IAM-SEST y anemia significativa, no se trata de una comorbilidad anecdótica, pues se ha visto que hasta uno de cada 20 paciente la pueden presentar. Así, se trata de una situación clínica compleja que requiere manejo clínico contextualizado e individualizado, ya que los clínicos carecemos de evidencia científica y recomendaciones firmes que respalden una actitud bien definida ante ese subpoblación. Recurrimos habitualmente al sentido común y experiencia; obviamente el estado del paciente es lo que guiará el manejo.

- ¿Cuáles son los principales argumentos de su posición en este debate?

Alfonso Jurado Román: Creo que es importante realizar una revascularización precoz en los pacientes de alto riesgo, como son los que presentan IAMSEST y anemia asociada. Además, destacaría la seguridad de este procedimiento en este tipo de pacientes, cuando se realiza con las precauciones necesarias.

Es necesario establecer el riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente, plantear los beneficios y riesgos de diferir la revascularización para estudiar la anemia y decidir en consecuencia. Por tanto, en mi opinión, la decisión en este tipo de pacientes debe ser individualizada y consensuada entre todos los profesionales que atiendan el caso.

Emad Abu-Assi: Mi postura se fundamenta en 6 hechos:

1. La presencia y severidad de la anemia al ingreso en el IAM-SEST se asocia per se con un significativo riesgo hemorrágico que, a su vez, contrarresta, e incluso puede superar en términos de resultados adversos, los beneficios terapéuticos esperados de un manejo invasivo. Así, por tanto, deberíamos estudiar primero la anemia y tratarla si es posible, identificando también lesiones subyacentes potencialmente tratables y curables. Realizar una estrategia invasiva en estos paciente triplica el riesgo hemorrágico y la anemia basal emerge como uno de los condicionante de esas complicaciones hemorrágicas provocadas por un eventual abordaje invasivo.
2. La presencia y severidad de la anemia al ingreso en el IAM-SEST se asocia con un mayor agravamiento de la anemia ya existente, incluso en ausencia de sangrado aparente. Este mayor agravamiento de la anemia basal es un potente predictor de eventos hemorrágico que, a su vez, empeoraría los resultados clínicos y el pronóstico del paciente, pudiéndose producir un balance beneficio/riesgo desfavorable si se realiza un manejo invasivo primero.
3. Existen lesiones gastrointestinales causantes de la anemia que son potencialmente tratables y curables. Así, diagnosticar y tratar precozmente estas lesiones permitía después proceder de forma segura a la revascularización. En caso contrario, se perpetuaría la anemia y podría empeorar.
4. La anemia severa puede ser causada por lesiones malignas o premalignas que requieran estudios mediante biopsia, extirpación, etc... El diagnostico precoz de esas lesiones pueden cambiar sustancialmente el pronóstico, aproximándolo al pronóstico de pacientes con anemia y lesiones no malignas.
5. La anemia significativa en pacientes con IAM-SEST se asocia a menor tasa de cumplimentación terapéutica. De no ser diagnosticado y tratado el sustrato responsable, puede perpetuar y agravar la anemia, obligando posteriormente a retirada de antiplaquetarios necesarios para evitar consecuencias catastróficas como la trombosis de stent.
6. La transfusión sanguínea no es una solución inocua en los anémicos con hemoglobina <10 g/dl, que son los objetivos de la controversia.

- Lo que parece claro es que la anemia es un proceso frecuente e importante en una situación de IAM-SEST, ¿no?

Alfonso Jurado Román: Sin duda, es una de las comorbilidades más importantes a tener en cuenta en los pacientes con IAMSEST, ya que está
claramente demostrado que la anemia se asocia a un peor pronóstico con mayor mortalidad, isquemia recurrente e, incluso, más riesgo hemorrágico.

Emad Abu-Assi: Un 5% de los paciente pueden presentar anemia significativa al ingreso, clásicamente definida como hemoglobina < 10 g/dl. Si hablamos de anemia en general (< 13 g/dl en mujeres y < 12 g/dl en hombres), el porcentaje es del 30% aproximadamente. Nuestro grupo recientemente observó que existe un 25% de pacientes anémicos al ingreso por un IAM-SEST; de ellos, un 3% tenía anemia significativa, con una hemoglobina <10 g/dl. Por lo tanto, es un problema clínico no infrecuente.

Sesión 702. Controversia

Jueves, 22 de octubre 15:15-16:15 h