Una nueva frontera en el terreno de la cardioprotección es lograr disminuir la muerte adicional celular que se produce durante los primeros momentos de la reperfusión, y por ello uno de los temas que se aborda en el congreso es el análisis de las nuevas terapéuticas cardioprotectivas que se están estudiando a nivel preclínico.
El concepto de cardioprotección contra el daño miocárdico por reperfusión después de oclusión coronaria transitoria lleva 20 años en estudio, y aunque la reperfusión es el tratamiento estándar actual para el manejo del infarto, el efecto beneficioso de esta técnica puede estar limitado por la muerte adicional de células durante los momentos iniciales de la restauración del flujo coronario, en parte debido a la propia intervención.
Como indica David García Dorado, jefe del Servicio de Cardiología y del Instituto de Investigación del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, “aunque se realice reperfusión en condiciones óptimas, la mayoría de los pacientes que se somete a angioplastia primaria acaba teniendo un infarto importante, ya que se produce muerte celular en una parte significativa del corazón isquémico”. De hecho, el infarto de miocardio sigue acompañándose de una mortalidad elevada, de un 12% al año aproximadamente, y aunque se ha logrado disminuir la tasa de mortalidad aguda, los pacientes sobreviven pero permanecen con el corazón dañado y presentan insuficiencia cardiaca.
En este escenario, en la actualidad la investigación se encuentra en una fase de traslación a la clínica, si bien aún no se han confirmado los mecanismos por los que se produce esta muerte celular. “Sabemos que se produce fundamentalmente por necrosis, y sabemos mecanismos que la causan, pero no lo acabamos de comprender perfectamente”, apunta el Dr. García Dorado. Por el momento, hay varias técnicas que han demostrado en situaciones preclínicas que pueden disminuir el tamaño del infarto cuando se aplican en el momento de la reperfusión.
Por un lado, se encuentran las maniobras de condicionamiento isquémico, que consisten en aplicar breves episodios de isquemia en distintas localizaciones, una de ellas en la misma arteria coronaria, para abrirla de manera progresiva.
Otra opción que ha demostrado ser protectora en modelos animales y en humanos es producir isquemia y reperfusión a distancia, por ejemplo en un brazo, mediante el inflado de un manguito. Y una tercera, el tratamiento farmacológico, por ejemplo con determinados péptidos que se utilizan en el tratamiento de la diabetes.
El siguiente paso en la investigación es probar estas técnicas en estudios pilotos, que se realizan en 50-100 pacientes, para demostrar que son útiles en reducir el tamaño del infarto. “En general, los tratamientos de condicionamiento isquémico han funcionado mejor en la traslación, aunque el mecanismo exacto por el que funcionan se conoce peor. Pensamos que ponen en marcha escalas de señalización que interfieren con las cascadas que llevan a la muerte celular”, explica el investigador.
La última fase consistiría en aplicarlo a grandes poblaciones para estudiar las tasas de mortalidad e insuficiencia cardiaca pero, si en un mensaje quiere incidir el Dr. García Dorado, es en la importancia de no cometer errores en el proceso de investigación, basándose siempre en un conocimiento muy sólido de los mecanismos: “Se deben realizar muchos estudios preclínicos, y solo cuando los estudios piloto sean todos positivos, se pasará a ensayos clínicos más amplios. En ocasiones, se prueban estrategias que no están bien demostradas en animales y después suelen fracasar en fases más avanzadas”.
