La hipertensión portopulmonar (HPP) es una enfermedad rara cuya incidencia varía entre el 6 y el 10%, que se presenta en pacientes con hipertensión portal independientemente de la presencia o ausencia de cirrosis hepática. Entre los pacientes candidatos a trasplante hepático, se ha descrito una prevalencia de HPP del 5-8,5%, sin que exista una relación directa entre su desarrollo y la severidad del daño hepático.
No obstante, “los pacientes con cirrosis hepática suelen presentar con frecuencia un estado de circulación hiperdinámico, con un aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco, pudiendo aumentar las presiones pulmonares, pero manteniendo las resistencias vasculares pulmonares por debajo de 3uW”, detalla la Dra. Teresa Mombiela. Por esto, “la diferenciación entre ambas situaciones es de gran importancia, ya que va a marcar el pronóstico del paciente y la viabilidad de un trasplante hepático ortotópico (THO), que está contraindicado en la HPP no controlada”.
Este uno de los asuntos que se han abordado en el taller “La circulación pulmonar y la cirrosis hepática: un tándem peligroso”, moderado por las Dras. Pilar Escribano y Paula Martínez. En él se ha repasado el pronóstico y manejo de la HPP en España, con especial interés en los pacientes con cirrosis hepática.
Pronóstico y manejo de la HPP
La HPP se asocia con una peor capacidad funcional y un peor pronóstico vital. El primer estudio publicado sobre el pronóstico de la HPP anterior a la era de los vasodilatadores pulmonares reportó una supervivencia media desde el diagnóstico de 15 meses. Estudios retrospectivos y análisis de grandes registros posteriores han confirmado que, a pesar de tener un mejor perfil hemodinámico al debut, la HPP tiene una mortalidad hasta tres veces mayor que las formas idiopática o familiar. En un estudio retrospectivo algo más reciente, se ha documentado una supervivencia a los cinco años del 14% en aquellos pacientes que no recibían tratamiento, mientras que ascendía al 45% y al 67% en aquellos que recibieron tratamiento específico o que lograron trasplantarse, respectivamente. “Esto sugiere que el tratamiento farmacológico podría realmente tener un impacto significativo en la supervivencia de estos pacientes”, explica la Dra. María Lázaro.
Las guías de práctica clínica recomiendan utilizar para la HPP el mismo esquema terapéutico recomendado para la hipertensión arterial pulmonar idiopática. Por ello, para el tratamiento de la HPP se prescriben fármacos que actúan frente a las tres dianas terapéuticas conocidas: vía de la prostaciclina, vía del óxido nítrico y vía de la endotelina. “En general, tratamos menos agresivamente a los pacientes con hipertensión portopulmonar que a aquellos con hipertensión arterial pulmonar idiopática, lo que podría influir en que tengan peor pronóstico”, reflexiona la Dra. Lázaro.
Recientemente se ha publicado el estudio PORTICO, que aporta evidencia sobre la mejoría hemodinámica que produce macitentan en pacientes con HPP. Es el primer ensayo aleatorizado doble ciego que confirma la eficacia de un fármaco en esta enfermedad, por lo que “confiamos que induzca una mejoría pronóstica de estos pacientes”.
HPP y trasplante hepático
La presencia de HPP condiciona mayor morbimortalidad en el trasplante hepático, con cifras cercanas al 50% si la presión media de la arteria pulmonar es mayor de 35 mmHg. Es por ello que en pacientes candidatos a trasplante hepático ortotópico debe realizarse un screening mediante ecocardiograma transtorácico, que se repetirá cada 6-12 meses, mientras el paciente continúe en lista de espera.
“En algunos pacientes, la HPP se diagnostica durante la monitorización e inducción anestésica para el trasplante hepático, siendo una decisión crítica si continuar o suspender el trasplante para inicio de tratamiento específico”, indica la Dra. Carmen Pérez-Olivares. Según añade, “la respuesta hemodinámica postrasplante no es predecible, estando descrita la retirada de medicación en hasta un 50% de los casos”. Sin embargo, no hay criterios que permitan identificar a este subgrupo de pacientes.
Retos en el manejo de la HPP y la cirrosis hepática
En cualquier caso, como han puesto de manifiesto los responsables de este taller, el desarrollo de HPP en pacientes con enfermedad hepática “supone un aumento de su morbimortalidad”.
Además, en pacientes no candidatos al trasplante y en los que, por tanto, no se realiza un screening activo, existe el riesgo de “infradiagnosticar la enfermedad”.
La clave está en trabajar en el diagnóstico precoz de estos pacientes, para iniciar cuanto antes un tratamiento específico, capaz de mejor la calidad de vida y supervivencia. Para esto, es esencial el trabajo en red con centros de referencia en los que existan unidades multidisciplinares, en las que se evalúe a cada paciente en sesiones en las que participen especialistas en Aparato Digestivo, Radiología y Medicina Interna.
Por otro lado, la recomendación actual es seguir el mismo algoritmo terapéutico que en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Hasta ahora, el macitentan es el único fármaco que cuenta con un ensayo clínico que abala su uso en pacientes con HPP, siendo necesaria más evidencia científica para optimizar el manejo terapéutico.
