El concepto de continuidad asistencial resalta la capacidad del sistema sanitario para garantizar que la transición del paciente entre los diferentes niveles sanitarios se realice de forma coordinada para alcanzar un objetivo común. Aunque generalmente se asocia a acciones terapéuticas que se realizan en el momento del alta hospitalaria, la continuidad asistencial también se puede aplicar al ámbito de la prevención, diagnóstico y rehabilitación.
Un simposio celebrado en el marco del Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2019 ha hecho una radiografía de la situación en la que se encuentra actualmente la continuidad asistencial en el manejo de la IC, aportando algunas recomendaciones prácticas para conseguir algo tan básico como poner al paciente en el centro del sistema y asegurar la necesaria conexión entre los niveles asistenciales. En palabras de la Dra. Beatriz Díaz Molina, comoderadora de esta reunión, “ha sido una sesión muy atractiva, abordando varias asignaturas pendientes de nuestro sistema sanitario, todas ellas muy importantes desde el punto de vista práctico”.
La insuficiencia cardiaca se ha posicionado como un problema asistencial en el que “el abordaje multidisciplinar es realmente una necesidad y no solo una moda”, afirma la Dra. Díaz Molina. En su opinión, “este hecho es al mismo tiempo una fortaleza y una debilidad, ya que de lograr una buena coordinación entre los diferentes profesionales que participan en el proceso depende el éxito o el fracaso del mismo”.
Del continuum cardiovascular a la continuidad asistencial
Como la concibe el Dr. Alfonso Valle Muñoz, comoderador de esta sesión, “la continuidad asistencial es unificar mensajes y que el paciente no note diferencias entre la asistencia en su centro de salud o en el hospital, por su médico de atención primaria, internista, cardiólogo, geriatra o enfermería”. Según este cardiólogo, “la continuidad comienza con la educación del paciente al alta, el informe de alta, recomendaciones, consejos, seguimiento compartido entre los diferentes niveles,...Las diferentes medidas pueden ir desde un contacto telefónico por parte de la enfermería del centro de salud o de la unidad especializada en IC hasta la telemedicina”.
La IC es el paradigma de proceso crónico con agudizaciones en el que el paciente precisa habitualmente de los distintos niveles asistenciales a lo largo de su evolución, desde el estadio A, en el que el paciente está en riesgo de presentar IC pero la función del corazón es normal, hasta el estadio D, en el que el paciente permanece sintomático a pesar de todas las medidas terapéuticas aplicadas. Según sintetiza la Dra. Beatriz Díaz Molina, “las bases de la continuidad asistencial se asientan sobre tres pilares: la información compartida, la gestión de recursos y la relación médico-paciente”. Para el Dr. Valle, “la esencia es la coordinación entre niveles asistenciales, la multidisciplinariedad y el apoyo de enfermería”.
El ‘coste’ de no hacerlo bien
En el contexto de las patologías crónicas, como en el caso de la insuficiencia cardiaca, que suelen afectar a pacientes con otras comorbilidades, “una deficiencia en la continuidad asistencial puede implicar algunas disfunciones como, por ejemplo, demora en la realización de pruebas o en el inicio/ajuste de mediaciones, dificultad para la conciliación de la medicación pautada por diferentes especialistas o retraso en la detección de problemas”, enumera la Dra. Díaz Molina, quien llama la atención especialmente en que “la primera causa de acontecimientos adversos en el ámbito sanitario es la medicación y que las transiciones entre los distintos dispositivos asistenciales colocan al paciente en situación de vulnerabilidad”, ya que está en riesgo de sufrir errores en la medicación que pueden provocar efectos adversos e ingresos hospitalarios evitables. Por lo tanto, sentencia, “un protocolo de continuidad asistencial deficiente tiene un impacto negativo en el pronóstico del paciente y, por ende, en el gasto sanitario”.
Ahondando en esta idea, el Dr. Alfonso Valle asegura que “la continuidad asistencial es clave para la reducción de reingresos en una patología tan frecuente como la IC” y, por ello, “todas las medidas adaptadas a cada realidad sanitaria condicionan la reducción de reingresos y el aumento en calidad de vida”.
Por buen camino
En el 2012 el Ministerio de Sanidad elaboró una ‘Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud’ que incluía entre sus líneas estratégicas la continuidad asistencial, con una serie de objetivos y recomendaciones ambiciosas. Desde entonces, “aunque existe una mayor concienciación sobre la necesidad de mejorar la continuidad asistencial, desde el punto de vista práctico ha habido pocos avances”, advierte la Dra. Beatriz Díaz Molina; entre los progresos más significativos, esta experta apunta a la implantación de la historia electrónica.
Un aspecto también a mejorar es la desigualdad que puede existir entre comunidades autónomas. Tal y como reconoce el Dr. Alfonso Valle, “siempre hay diferencias, la dispersión geográfica de cada zona es distinta, e incluso dentro de la misma comunidad puede haber claras diferencias entre departamentos; por eso, tanto la SEC como la SEMI han publicado diferentes documentos de consenso, intentando unificar los cuidados en este campo”.
En cualquier caso, como se ha puesto de manifiesto en este simposio, “y aunque falta mucho por hacer, en los últimos años se ha avanzado mucho en la creación de unidades de insuficiencia cardiaca, muchas de ellas multidisciplinares, y donde una parte esencial la tiene que jugar enfermería y Atención Primaria (AP)”, según considera el Dr. Valle.
De la mano con AP
Actualmente se considera que el papel de AP es fundamental, no solo por ser el nivel asistencial con mayor proximidad al paciente sino también por efectuar un enfoque integral del mismo; además, participa en todas las fases de la enfermedad, desde la prevención, diagnóstico, tratamiento a la rehabilitación y, en opinión de la Dra. Díaz Molina, ”debería tener un mayor protagonismo en todas ellas, pero especialmente en la detección precoz de la descompensación y la optimización terapéutica del paciente”.
El Dr. Valle también pone en valor el rol del equipo de Atención Primaria, que es “quien tiene la primera sospecha diagnóstica y realiza las pruebas básicas, quien conoce al paciente y su entorno, es el médico y la enfermera más cercana al paciente en las descompensaciones de la patología, el que debe educar en los signos y síntomas de alarma, el que tiene que contactar con la unidad de IC de referencia de su centro de salud, y finalmente, el equipo de AP juega un papel clave en la IC terminal o paliativa”.
SEC-PRIMARIA, como subproyecto de SEC-CALIDAD, surgió para intentar mejorar la relación entre la Atención Primaria y la Especializada a través de varias propuestas, entre las que destaca la protocolización de los procesos asistenciales que abarcan la mayoría de la patología cardiaca. Sin embargo, opina la Dra. Díaz Molina, “la realidad es que, en general, en el día a día la comunicación directa entre atención especializada y atención primaria es escasa y eso dificulta una atención coordinada”; en ese sentido, esta especialista considera que “los protocolos consensuados y la formación continuada son herramientas que pueden mejorar la relación entre ambos niveles”.
