En medicina existe una necesidad constante de desarrollar y aplicar herramientas diagnósticas y terapéuticas ajustadas al perfil detallado y concreto de cada paciente como individuo, en el que una misma enfermedad se expresa siempre de forma diferente en cada caso y suele requerir soluciones “a la medida” exacta. Esta medicina personalizada y de precisión adquiere actualmente en la cardiología una dimensión extraordinaria. Una mesa redonda, celebrada en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2019 y moderada por los doctores Arturo Evangelista Masip y Francisco Fernández-Avilés, ha evidenciado no sólo las enormes posibilidades de futuro que se abren en este campo, sino también sus aplicaciones actuales en la práctica clínica real.
“La tecnología, los nuevos biomarcadores, la genética, las técnicas de imagen y el tratamiento informático de grandes poblaciones ha añadido recientemente un plus de ‘precisión’ que facilita la respuesta a los desafíos de la medicina y que permite un avance vertiginoso”, opina el Dr. Fernández-Avilés, para quien no cabe duda que “la aplicación de técnicas de precisión en la investigación cardiovascular tiene un valor incalculable”.
Implicaciones en investigación cardiovascular
Entre otros beneficios, se considera que los progresos en el desarrollo y aplicación de recursos de precisión permitirán avanzar en el desenmascaramiento de los mecanismos básicos de la enfermedad cardiovascular, a través del refinamiento de la biología molecular, genética y celular. Por ejemplo, como cita el Dr. Fernández-Avilés, “el mecanismo molecular y genético de enfermedades como la aterosclerosis coronaria o la estenosis aórtica es todavía desconocido y es esperable que los avances en la precisión de las técnicas que estudian este problema ayuden a su clarificación”.
Por otra parte, se asume que la aplicación de las técnicas computacionales a los modelos de enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio,...) acelerará y hará menos costosa la investigación preclínica en modelos animales, así como los estudios en humanos.
Igualmente, y según opina el Fernández-Avilés, “el estudio del significado de los marcadores genéticos y moleculares de las enfermedades y de su pronóstico, en conjunción con las técnicas de imagen, analizados a nivel individual y poblacional (bioinformática, big data), permitirán identificar precozmente a individuos o grupos de individuos vulnerables que se beneficien de medidas terapéuticas precoces o concretas”.
De la secuenciación masiva a los registros de pacientes
Uno de los campos que más están ayudando a evolucionar en la aplicación clínica de una cardiología de más precisión es la secuenciación masiva, “cada vez más potente y más barata”, según el cardiólogo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Sin embargo, admite,
“lo importante no es tanto secuenciar como interpretar adecuadamente los resultados de la secuenciación, lo que requiere el concurso de bioinformáticos con conocimientos de cardiopatías genéticas para un adecuado filtrado de las secuencias y, sobre todo, de cardiólogos con formación profunda en genética que interpreten los resultados que aporta la bionformática, comparándolos con las grandes bases de datos existentes para poder decidir qué hacer en un paciente concreto”.
En este contexto, resultan fundamentales los registros de pacientes. “Representan la vida real y son tan esenciales como los estudios aleatorizados en la aplicación de las medidas diagnósticas o terapéuticas”, asegura Fernández-Avilés.
En muchas poblaciones de pacientes, como por ejemplo aquellos que padecen cardiopatías congénitas, la única manera de conocer determinados riesgos, como el riesgo de muerte súbita, es el registro continuado y colaborativo de su evolución. Otras veces es extremadamente difícil o no resulta ético realizar estudios aleatorizados sobre el efecto de determinadas terapias, como ocurre con los dispositivos de asistencia ventricular en casos de fallo cardiaco extremo (como la insuficiencia cardiaca avanzada o el shock cardiogénico), “siendo los registros la única forma de conocer con ‘precisión’ la utilidad real de estas terapias”, afirma este experto. En este sentido, el Dr. Fernández-Avilés destaca el registro RENACER, presentado en esta sesión, “una iniciativa conjunta del CIBERCV y la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios que, en colaboración con la SEC y otras sociedades científicas, dará respuesta a este problema en nuestro medio”.
El ejemplo de RESA III
Además, en este foro se han presentado en primicia los resultados del “Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA-III)”. En este registro, realizado el 2017-2018, han participado 30 hospitales terciarios que han reportado los resultados del tratamiento y mortalidad de 801 casos diagnosticados de disección de aorta en la fase aguda.
El RESA III, como aclara el Dr. Arturo Evangelista, “confirma la disminución de la mortalidad en la disección de aorta ascendente tratada quirúrgicamente respecto al RESA-I (publicado hace 12 años), siendo ésta del 26% (como ya lo fue en el RESA-II, realizado hace 6 años)”. No obstante, según llama la atención este experto, “se evidencian cambios importantes en los resultados de disección de aorta descendente”.
Entre las variaciones observadas, destaca que el tratamiento endovascular ha aumentado del 32% al 41% y su mortalidad ha disminuido del 18% al 14%. Por lo tanto, tal y como lo valora el Dr. Evangelista, “desde el RESA-II (2012-2014) se ha mejorado de forma significativa el tratamiento del síndrome aórtico agudo de la aorta descendente; además, considerando la evolución desde el RESA-I (2005-2006), la disminución de la mortalidad ha sido muy importante”. A pesar de ello, se insiste en que es importante optimizar el diagnóstico y el tratamiento precoz, para conseguir disminuir aún mas la mortalidad de esta patología.
