La angina refractaria es una situación clínica en la que existe un dolor torácico tipo anginoso crónico, considerado como de duración igual o superior a tres meses, asociado a isquemia reversible que persiste a pesar del tratamiento médico óptimo y las revascularizaciones percutáneas y/o quirúrgicas actuales. “De la propia definición se desprende que es un problema de abordaje muy complejo con las terapias actualmente consolidadas, por lo que su manejo es un reto para el que se necesitan nuevas estrategias terapéuticas”, indica el Dr. Roberto Martín Asenjo, moderador de la sesión “Las fronteras en el tratamiento de la angina refractaria”, celebrada en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2019.
Aunque no existen datos precisos sobre su incidencia y prevalencia, se estima que en Europa se diagnostican entre 30.000 y 50.000 nuevos casos al año. “Esta incidencia, ya de por sí elevada, está en aumento debido a la conjunción de dos factores: por un lado, el envejecimiento progresivo de la población; y, por otro, la mejoría en la supervivencia de los pacientes con enfermedad coronaria”, valora el Dr. Martín Asenjo.
En cuanto al pronóstico, aunque no se ha relacionado con mayor mortalidad, “los pacientes con angina refractaria tienen mayor tasa de ingresos hospitalarios y mayor necesidad de nuevos procedimientos de revascularización, con impacto negativo también en la calidad de vida”.
En estos momentos, el tratamiento de estos pacientes se basa en el control de los factores de riesgo cardiovascular, los fármacos antianginosos y los procedimientos de revascularización, tanto quirúrgicos como percutáneos. “Pese a la optimización del manejo en estos tres planos, existe un número creciente de pacientes que sigue teniendo síntomas, por lo que se están evaluando nuevas alternativas terapéuticas, tanto farmacológicas como no farmacológicas”, explica el cardiólogo, quien destaca que, entre las novedades no farmacológicas, “se encuentran los dispositivos reductores del seno coronario, la contrapulsación externa, la terapia con ondas de choque o la terapia celular”.
Opciones farmacológicas y de revascularización
En relación con las distintas opciones farmacológicas y de revascularización en el tratamiento de la angina refractaria, el Dr. Sergio Raposeiras insiste en que “los objetivos del tratamiento deben individualizarse en cada caso, siendo necesario involucrar a los pacientes y familiares en las decisiones terapéuticas en base a las expectativas existentes”.
El experto asegura que es necesario que tanto el cardiólogo clínico como el cardiólogo intervencionista revisen la anatomía coronaria, con objeto de confirmar si la revascularización es o no una opción. “Siempre que la revascularización asegure un resultado aceptable a medio-largo plazo, ésta debería ser la estrategia terapéutica a considerar, tratando de evitar situaciones que conduzcan a riesgos elevados de reestenosis/trombosis”.
Asegurar la adherencia a los tratamientos basados en la evidencia y la corrección de los factores desencadenantes es crucial para la estabilización de la aterosclerosis, y puede conducir, a su vez, a mejorar la supervivencia. “Los tratamientos farmacológicos recomendados incluyen ácido acetilsalicílico, tienopiridinas (para pacientes con alergia a ácido acetilsalicílico o tras revascularización), beta-bloqueantes, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, nitratos de acción prolongada, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y estatinas”, recuerda el cardiólogo. Sin embargo, “no es infrecuente encontrar limitaciones en el uso de estas terapias, debido a la aparición de episodios de hipotensión, bradicardia o intolerancias”.
Los tratamientos que reducen el umbral anginoso mediante la disminución de la demanda de oxígeno o la mejora de la hemodinámica desempeñan también un papel importante. “En este sentido encontramos la ranolazina, la ivabradina, la trimetazidina o el nicorandil. Estos fármacos suelen ser bien tolerados, salvo en caso de parkinsonismos o alargamientos del intervalo QT; sin embargo, su efecto antianginoso es más bien modesto”, detalla el Dr. Raposeiras.
También se pueden plantear opciones de revascularización coronaria percutánea (stents) o quirúrgica (by-pass). En la práctica clínica, la infrautilización de técnicas de revascularización es notable en pacientes a los que son aplicables. En este sentido, el cardiólogo recuerda “que un estudio multicéntrico, llevado a cabo en Reino Unido, indicó que aproximadamente el 30% de los pacientes tratados inicialmente con medicación eran candidatos apropiados para la revascularización coronaria. A lo largo de un seguimiento de dos años y medio, los pacientes que recibieron tratamiento médico presentaron una mortalidad y una prevalencia de angina superiores a las de los pacientes que fueron tratados con revascularización”.
Actualmente los stents liberadores de fármacos son el método de revascularización coronaria más adecuado, pues han reducido de forma significativa la necesidad de revascularización de la lesión o el vaso tratado. En ocasiones, por el diámetro del vaso, no es posible el implante de stents, recurriendo a la angioplastia con balón farmacoactivo, “cuyos resultados aún necesitan mejorar en un futuro próximo, con vistas a reducir las posibilidad de reestenosis de dicho vaso”.
En cuanto a la revascularización quirúrgica, el empleo de by-passes arteriales de arteria mamaria es la técnica de elección, con resultados muy buenos a largo plazo.
Abordajes percutáneos: dispositivo reductor del seno coronario
El Dr. Oriol Rodríguez ha presentado en esta sesión los distintos abordajes percutáneos a los que se puede someter al paciente con angina refractaria. “La primera opción es revalorar las opciones de revascularización mediante stent”, asegura el cardiólogo, quien añade que “en los últimos años ha habido un gran avance técnico en el tratamiento de lesiones complejas que permite tratar con muchas garantías lesiones que en el pasado se desestimaban”. En este sentido, el mejor ejemplo es la recanalización de oclusiones coronarias crónicas.
Por otro lado, y esta es la principal novedad, “existe la posibilidad de implantar un dispositivo reductor del seno coronario”. La reducción del calibre del seno coronario fue una técnica quirúrgica que se utilizó para el tratamiento de la angina a mediados del siglo pasado con buenos resultados, si bien esta técnica se abandonó con la aparición de la cirugía coronaria. “El dispositivo consiste en un stent en forma de reloj de arena que se implanta en el seno coronario a través de un abordaje percutáneo desde la vena yugular”, detalla el experto, quien añade que “el dispositivo genera un incremento de presión venosa que ocasiona un redistribución de flujo en el miocardio desde epicardio a endocardio, así como la generación de neovasos arteriales”.
La técnica del implante es relativamente sencilla y el principal estudio que avala su utilización en este contexto clínico es el CORSIRA Trial. “En este estudio se incluyeron pacientes con angina refractaria que fueron aleatorizados al implante del dispositivo o a la simulación de implante (Sham Control), de forma que el paciente no sabía si había recibido tratamiento activo o no. Los pacientes tratados con Reducer presentaban una disminución significativa de la clase funcional para angina respecto al grupo control”, explica del Dr. Rodríguez.
La principal indicación sería en pacientes con angina refractaria, a pesar de tratamiento médico óptimo, en los que no existe opción de tratamiento de revascularización y que presentan isquemia miocárdica en el territorio de la coronaria izquierda. “En todo el mundo se han tratado a más de 1.000 pacientes con este dispositivo y hay datos de seguimiento más allá de 10 años que han mostrado resultados favorables”.
No obstante, la técnica de la reducción del seno coronario tiene las siguientes limitaciones:
- En pacientes en los que la isquemia no se localiza en el territorio de la coronaria izquierda y, preferentemente, en el de la descendente anterior. “Esto es debido a que el drenaje venoso del territorio que se correspondería con la coronaria derecha se produce en la porción más distal del seno coronario, con lo que no es posible posicionar el dispositivo distal al mismo”, indica el cardiólogo
- Que el paciente presente un seno coronario de tamaño inadecuado, por encima de 13mm de diámetro, con lo que no se recomienda su implantación debido al riesgo de migración del dispositivo
- Que la presión media de la aurícula derecha esté por encima de 15 mmHg, en cuyo caso el objetivo de incrementar la presión del territorio venoso no aportaría beneficio
- Cuando el paciente es portador de un marcapasos biventricular con electrodo en el seno coronario, dado que el procedimiento de implante podría fracturar el electrodo del marcapasos.
Para el Dr. Oriol Rodríguez, “en el tratamiento de la angina refractaria, el dispositivo reductor del seno coronario se ha mostrado eficaz en un elevado número de pacientes con una baja tasa de complicaciones”. Desde su punto de vista, “debería ser un dispositivo que, de forma progresiva, se incorpore a las opciones que podemos ofrecer a nuestros pacientes y, de cara al futuro, sería bueno disponer de parámetros objetivos predictores de éxito, dado que un porcentaje bajo de pacientes no responden al tratamiento”. Asimismo, “hay que terminar de valorar su uso en otras indicaciones como la presencia de angina asociada a enfermedad microvascular, que es un campo en el que se está evaluando su eficacia”.
