Las nuevas Guías ESC /ESA del 2019 de dislipemias han introducido cambios sustanciales respecto a la edición europea previa y a las actuales guías americanas, extendiendo las recomendaciones sobre la prevención cardiovascular a todo el potencial del conocimiento existente y no solo estrictamente a los resultados de los estudios aleatorizados. Sobre este asunto se ha hablado en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2019, en una sesión moderada por el Dr. Ángel Cequier.

El tratamiento hipolipemiante lo fundamentan en tres conceptos:

1. Los estudios realizados para evaluar su impacto clínico indican que la reducción en el riesgo relativo de los eventos cardiovascular es proporcional a la reducción absoluta en las concentraciones de c-LDL.
2. “Cuanto más bajo es mejor”: una reducción de los niveles de c-LDL mediante estatinas, ezetimibe o iPCSK9 es segura y efectiva a concentraciones < a 55 mg/dL.
3. La intensidad del tratamiento hipolipemiante para reducir el c-LDL debe basarse en que el riesgo es independiente de su causa (prevención primaria o secundaria, diabetes o insuficiencia renal) y en que el c-LDL basal va a determinar que magnitud de reducción en el riesgo puede ser obtenida.

“En comparación a las Guías ESC/ESA del 2016, los cambios más relevantes se han producido en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. De una concentración de c-LDL a conseguir < 70 mg/dl (o una reducción > al 50% si el C-LDL basal estaba entre 70-135 mg/dl) recomendada en el 2016, el objetivo ha pasado en el 2019 a un nivel de c-LDL <55 mg/dl con una reducción > al 50%”, detalla el Dr. Cequier.

En los pacientes de alto riesgo, prosigue el experto, “el objetivo era conseguir en las guías previas una concentración de c-LDL < 100 mg/dl (o una reducción > al 50% si el c-LDL basal estaba entre 100-200 mg/dl), mientras que en las actuales ha pasado a ser un nivel del c-LDL <70 mg/dl con un reducción > al 50%”.

En los pacientes de riesgo moderado el nivel objetivo ha pasado “de <115 mg/dl en las guías previas a <100 mg/dL en las actuales, mientras que en los pacientes de riesgo bajo el objetivo no se ha modificado (c-LDL < 115 mg/dl)”.

Pacientes de muy alto riesgo y de alto riesgo: definición

Las nuevas guías amplían más los criterios para que un paciente pueda ser considerado de riesgo cardiovascular muy elevado. A este grupo de riesgo las guías actuales han incorporado la angina estable, la detección de placas significativas en el TAC, la enfermedad multivaso, la diabetes con  tres o más  factores de riesgo o de más de 20 años de evolución y la hipercolesterolemia familiar heterozigota con enfermedad cardiovascular o con otro factor de riesgo.

En esta línea, las nuevas Guías ESC/EAS definen muy bien al paciente de muy alto riesgo cardiovascular. “Cualquier paciente con enfermedad cardiovascular documentada, los diabéticos con daño en un órgano diana o con diabetes tipo 1 de más de 20 años de evolución o con tres o más factores de riesgo, los pacientes con insuficiencia renal avanzada, los pacientes con un SCORE ≥ 10% de mortalidad a los 10 años y los pacientes con hipercolesterolemia familiar con otro factor de riesgo mayor quedan incluidos en este grupo”, indica el cardiólogo.

Por el contrario, se consideran pacientes de alto riesgo a aquellos que tienen un solo factor de riesgo muy elevado, la hipercolesterolemia familiar, la diabetes de ≥ 10 años de evolución o con algún otro factor de riesgo, la insuficiencia renal de grado moderado y los SCOREs entre el 5% y 10% de mortalidad cardiovascular a los 10 años.

Control del c-LDL tras SCA

Las nuevas guías también incluyen unas recomendaciones particulares en relación a aquellos pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). El Dr. Cequier explica que “si en la reevaluación a las 4-6 semanas posteriores al evento, los niveles objetivo de c-LDL no son alcanzados a pesar de estar con dosis máximas toleradas de estatinas y ezetimibe, se recomienda en este momento la combinación con un I-PCSK9”.

En los pacientes que se presentan inicialmente con un SCA y que ya están bajo tratamiento con dosis máximas toleradas de estatinas y ezetimibe sin que los niveles de c-LDL estén en el rango objetivo, “debe considerarse añadir un I-PCSK9  durante la misma hospitalización”.

Es posiblemente durante el ingreso hospitalario cuando los pacientes con enfermedad coronaria pueden ser evaluados de forma precisa para definir su perfil de riesgo y la facilidad o dificultad para poder conseguir los niveles de c-LDL objetivo. En palabras del experto, “es relativamente muy fácil en este momento realizar una identificación integrada de los factores de riesgo coronario, los antecedentes vasculares y la historia cardiológica, la evolución de los controles de los niveles lípidos, la respuesta a los tratamientos hipolipemiantes recibidos y el grado de extensión de su enfermedad coronaria o la afectación de otros territorios vasculares”.

En aquellos pacientes que queden estratificados como de muy alto riesgo cardiovascular “debe plantearse un seguimiento estructurado post-alta, preferible en unidades de rehabilitación cardiaca o en consultas monográficas, para facilitar el alcance de los niveles objetivos recomendados en el menor tiempo posible”.

Implicaciones en la práctica clínica diaria

Estas nuevas guías remarcan la importancia de identificar y estratificar a los pacientes en un grupo de riesgo cardiovascular.  En los pacientes de riesgo cardiovascular muy elevado es obligada una valoración detallada de su terapia hipolipemiante, ya que es recomendable situar las concentraciones de c-LDL por debajo de 55 mg/dL. Y, como indica el experto, “no es fácil conseguir estos objetivos. En el estudio IMPROVE-IT, realizado en pacientes después de un SCA, solo un 37%  de ellos tenían un c-LDL por debajo de 50 mg/dl a un mes de la randomización”.

Por esto, el Dr. Cequier concluye que “conseguir esta reducción solo va a ser posible en muchos pacientes mediante la administración conjunta  de estatinas de alta potencia, ezetimibe e inhibidores de los PCSK9”.