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Congreso SEC Deporte y enfermedad coronaria: la frontera está en el sentido común...y una adecuada exploración médica

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La creciente prevalencia de personas con enfermedad coronaria que desean iniciar o mantener actividad física y/o deportiva, tanto a nivel recreacional como federativo, requiere una actualización de conocimientos y recomendaciones, tal y como se ha hecho en una mesa redonda celebrada en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2019, y moderada por las doctoras Araceli Boraita Pérez, Amelia Carro Hevia. La sesión ha servido para tratar la enfermedad coronaria con un enfoque deportivo, orientada a que el cardiólogo clínico pueda abordar la problemática de su diagnostico precoz en deportistas asintomáticos y a ofrecer consejos prácticos sobre cómo actuar tras su diagnostico o después de un evento isquémico tanto en deportistas recreacionales como de competición.

 Y es que, como afirma la Dra. Amelia Carro, aún queda mucho por hacer para mejorar la prescripción y adherencia de ejercicio en este grupo de pacientes, siendo absolutamente necesario concienciar de sus beneficios para romper falsos mitos que aún restringen actividad física tras un evento coronario”.

Examinando a la ergometría

Entre los temas abordados, se ha puesto el foco en la ergometría o prueba de esfuerzo, para valorar la respuesta del corazón a un esfuerzo físico. Las pruebas de esfuerzo dentro del mundo del deporte son consideradas como una pieza clave dentro de la valoración funcional de los deportistas, y también tienen un papel relevante en el diagnóstico y valoración de deportistas con cardiopatías. “Esto ha llevado a la falsa creencia en los deportistas, técnicos deportivos, entrenadores y profesores de educación física de que una prueba de esfuerzo puede en sí misma evitar un accidente cardiovascular y disminuir el riesgo de tener una muerte súbita”, advierte la Dra. Boraita. En realidad, “más que falsas concepciones, hay un desconocimiento de los motivos de su indicación”, considera la Dra. Carro Hevia.

En general, la prueba de esfuerzo tiene una sensibilidad baja en el diagnóstico de cardiopatía coronaria en deportistas muy entrenados y deportistas jóvenes de competición, especialmente si no son máximas, el protocolo utilizado no es el adecuado o el ergómetro no reproduce el gesto deportivo. Por eso, está surgiendo una corriente dentro de los cardiólogos que hacen reconocimientos deportivos de no hacer pruebas de esfuerzo en esta población. “Ambas actitudes, totalmente contrapuestas (considerarla una prueba fundamental o darle solo un valor marginal) son erróneas”, a juicio de la Dra. Araceli Boraita.

A grandes rasgos, la prueba de esfuerzo se puede utilizar con fines “diagnósticos”, en aquellos casos en los que hay sospecha de una patología, como la enfermedad coronaria. Pero, como matiza la Dra. Carro Hevia, “sin una sospecha fundada, esto es, sin unos factores de riesgo o síntomas que lo justifiquen (a esto lo denominamos “probabilidad pre-test”), la utilidad de la prueba es ínfima”.

Y, por otro lado, la prueba de esfuerzo puede emplearse con fines “pronósticos”, cuando ya existe un diagnóstico establecido (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, cardiopatía congénita, por ejemplo) y se quiere asesorar sobre el nivel de actividad física a realizar. Para ello, se valora la capacidad de ejercicio, la respuesta de parámetros como la frecuencia cardiaca, tensión arterial, y la presencia o no de complicaciones (síntomas, arritmias, por ejemplo). “Eso nos sirve para marcar el inicio-progresión de su actividad, o bien para conceder o no una aptitud (ya sea una licencia federativa en deportistas, como valoraciones para una incorporación laboral, licencia de conducción, profesiones de riesgo)”, detalla la especialista en cardiología del deporte.

Igualmente, se debe tener en cuenta que esta prueba es una valoración “artificial” de lo que pueda realizarse en otro medio, y que las respuestas pueden mostrar variaciones según condiciones ambientales (temperatura, humedad, altitud), hidratación, intercurrencias (anemia). Por lo tanto, aclara la comoderadora de esta sesión, “el individuo que realiza una prueba de esfuerzo no debe quedarse con los valores de frecuencia cardiaca como un umbral único, sino como una cifra relativa cuya importancia siempre estará por debajo de la aparición de síntomas, por ejemplo, que siempre deberían de alertar a detener el ejercicio”.

Diagnóstico precoz de CI

Lo que parece claro actualmente es que, como resume la Dra. Carro Hevia, la prueba de esfuerzo no es la idónea para detección de cardiopatía isquémica en el deportista, como norma general; su rentabilidad, a priori, no es muy alta. En cambio, recomienda que “si existe duda sobre enfermedad coronaria, podemos considerar la utilidad de pruebas de imagen; también tienen limitaciones (por ejemplo, los valores de calcio coronario en deportistas veteranos son de significado incierto), pero son una buena herramienta en la que apoyarnos”.

Actualmente se dispone de técnicas de imagen que pueden ayudar al diagnóstico en deportistas con pruebas de esfuerzo dudosas o en deportistas sintomáticos con ergometrías negativas, como son los estudios de perfusión miocárdica, el eco de esfuerzo, la resonancia de estrés o el angioTAC coronario. Por otro lado, están surgiendo trabajos en deportistas aficionados, altamente entrenados y sin factores de riesgo coronario, que demuestran la presencia de lesiones ateroescleróticas significativas con score calcio elevado. Estas lesiones parecen tener una evolución distinta que en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica.

En general, sobre el diagnóstico precoz de la cardiopatía isquémica en deportistas, la Dra. Araceli Boraita se muestra “convencida que, si se indaga en el deportista sobre los síntomas y signos de alarma de cardiopatía coronaria, se realizan y valoran las ergometrías de manera especifica con un enfoque cardiológico deportivo, es posible llegar al diagnóstico de cardiopatía isquémica en un porcentaje no desdeñable de los casos”.

¿Dónde están los límites?

En la mesa redonda también se han tratado de fijar los límites en el caso de pacientes que desean retomar la práctica deportiva tras un evento isquémico coronario. En palabras de la Dra. Boraita, la aptitud deportiva tras un evento isquémico coronario va a depender de cómo ha quedado el ventrículo, la presencia y cuantía de isquemia residual, la situación del resto del árbol coronario, si ha habido intervencionismo coronario del tipo del mismo y, por último, el nivel e intensidad de la practica deportiva”. En estos casos, como lo sintetiza la Dra. Carro, “la frontera es muy dependiente del paciente y sus objetivos”.

Generalmente, un deportista que desea retomar el deporte no pregunta “si podrá incorporarse”, sino que pregunta “cuándo”. Con ese punto de partida, se debe considerar la disciplina, nivel, objetivos, riesgos, y hasta dónde está dispuesto a asumirlos. Por eso, se aconseja crear un vínculo con el deportista y hacerle conocedor de su proceso para que pueda ir haciendo cambios en su vida. “Lo imprescindible es no hacer una interrupción completa de la actividad y abordar el estrés (al estrés propio de la enfermedad se une el ligado al deporte y su entorno)”, afirma la cardióloga deportiva.

El ejemplo de Iker Casillas

En este contexto, resulta especialmente valiosa la lección que deja la enfermedad cardiaca diagnosticada en el portero de fútbol Iker Casillas. Para la Dra. Boraita, la gran lección de este caso es que el deportista de alto nivel o profesional, aunque es el paradigma de la salud, no está libre de la enfermedad coronaria. Nos plantea la duda si se están haciendo bien los reconocimientos pretemporada en esta población tan especial. Además, sirve para recordar que a partir de los 35 años los accidentes coronarios son la principal morbilidad en los deportistas (tanto recreacionales, aficionados como profesionales); por lo tanto, “debemos estar alertas para hacer un diagnostico precoz”.

La Dra. Amelia Carro Hevia enumera, incluso, los ejemplos a seguir que nos ha ofrecido este caso:

  1. a) ante la presencia de síntomas, ha sabido parar (la mejor prevención es la prudencia de escuchar al cuerpo)
  2. b) ante la presencia de un diagnóstico, ha seguido recomendaciones de sus médicos (adherencia)
  3. c) desarrollo del proceso: los cambios, en cualquier situación en genera y, en particular, cuando tratamos de enfermedades, llevan tiempo. “Es posible que su deportividad y la constancia y disciplina que siempre ha mantenido para desarrollar sus logros deportivos le ayuden en este camino; no sé si lo volveremos a ver bajo los palos, es una decisión que también tiene mucho de personal, pero nos ha dejado una gran lección de deportividad”.