El e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular ha abordado la importancia de la continuidad asistencial en los pacientes con insuficiencia cardiaca. La encargada de repasar este asunto ha sido la Dra. Mª Paz Sanz Ayán, en base al ‘Consenso de expertos en la asistencia multidisciplinaria y el abordaje integral de la insuficiencia cardiaca. Desde el alta hospitalaria hasta la continuidad asistencial con primaria’ y la experiencia de su hospital.

La atención a los pacientes con enfermedades crónicas constituye en los últimos años una prioridad en las agendas de todos los grupos sanitarios que funcionan de forma multidisciplinar. La insuficiencia cardiaca (IC) representa uno de los modelos más importantes de enfermedad crónica y supone la primera causa de morbimortalidad en España.

“Como en toda enfermedad crónica, es importante poner al paciente en el centro de todo el proceso y empoderarlo a través del autocuidado, donde tienen un papel fundamental tanto la enfermería especializada durante la hospitalización como la dedicada a los pacientes crónicos en atención primaria”, valora la Dra. Mª Paz Sanz Ayan.

La Dra. Sanz, que es médico rehabilitador, ha abordado la importancia de la continuidad asistencial para los pacientes con insuficiencia cardiaca durante el e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular. Y lo ha hecho explicando la experiencia de su hospital y en base al ‘Consenso de expertos en la asistencia multidisciplinaria y el abordaje integral de la insuficiencia cardiaca. Desde el alta hospitalaria hasta la continuidad asistencial con primaria’.

Además de la presencia del cardiólogo o el internista en el seguimiento a estos pacientes, la especialista explica que es importante la incorporación de otros especialistas, como médicos de atención primaria, rehabilitadores, nefrólogos, fisioterapeutas y psicólogos, entre otros.

También destaca la importancia de la telemedicina para mantener el contacto en las reagudizaciones en caso de descompensación de los pacientes, de dudas respecto al ejercicio y en el caso de cambios clínicos que se pueden producir en el día a día en función de la modificación de los fármacos o procesos intercurrentes que puedan surgir.

“Como se comenta en el consenso publicado, durante el proceso de rehabilitación se establece una comunicación entre las unidades de insuficiencia cardiaca y rehabilitación cardiaca, todo ello teniendo en cuenta las distintas posibilidades que se pueden dar en función del nivel asistencial del hospital en el que realizamos nuestra labor y cómo esté configurado este”, indica la Dra. Sanz.

La experiencia del Hospital Universitario 12 de Octubre

La experta explica cómo está organizada la rehabilitación cardiaca en insuficiencia cardiaca en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, donde trabaja.

Hay una primera fase, hospitalaria, en la que ya durante la llegada a la urgencia del hospital se inicia el programa transversal de insuficiencia cardiaca. “En planta se comienza dando información por parte de la enfermería de insuficiencia cardiaca y rehabilitación mediante una guía entregada al paciente”, detalla la especialista quien añade que “en el protocolo de ingreso de toda insuficiencia cardiaca se encuentra incorporada la interconsulta a rehabilitación, donde se entrega un cuadernillo de ejercicio físico de Fase I que el fisioterapeuta explica en la habitación y supervisa durante el ingreso”. El objetivo es que una vez el paciente esté estabilizado, además de iniciar el primer paso del programa de rehabilitación cardiaca, antes del alta, alcance un nivel de actividad similar al necesario para llevar a cabo tareas de autocuidado personal y movilización en el ámbito del domicilio.

Durante la segunda fase, el paciente se marcha de alta ya con una cita con su cardiólogo o internista. Antes de empezar la segunda fase de la rehabilitación en sí, suelen necesitarse entre uno y tres meses; durante este tiempo se titulan los fármacos, se realiza la prueba de esfuerzo, se comienzan las charlas educativas para el paciente y se deriva al servicio de rehabilitación.

Una vez en el servicio de rehabilitación, se estratifica el riesgo del paciente, se valora su situación social, osteomuscular, neurológica y cardiorrespiratoria, entre otras tareas. “Con toda esta información se realiza el mejor programa de ejercicio para cada paciente de forma individualizada que, en función de las características del paciente, durará entre 8 y 12 semanas”, detalla esta especialista, quien asegura que, en función de la estratificación del riesgo del paciente, “la rehabilitación se podría realizar también en domicilio o en centros polideportivos”.

La tercera fase es aquella en la que se demuestra la adherencia a las recomendaciones dadas por el equipo de rehabilitación cardiaca. En este sentido, la Dra. Sanz asegura que las estrategias de intervención basadas en el conocimiento de la enfermedad y la implicación del paciente con su propia enfermedad, además de los distintos refuerzos positivos, pueden mejorar los resultados a largo plazo. “El objetivo es mantener y progresar en los hábitos de vida cardiosaludables adquiridos durante la segunda fase”, subraya.

En este punto en el que el paciente forma parte ya del ámbito comunitario es donde primaria tiene un papel fundamental, tanto la enfermería de crónicos como el médico de atención primaria, pero sobre todo enfermería.

“En nuestra área surgió un programa piloto realizado por enfermería de primaria (PROTOCOLO AP-MADRID), que se ha visto suspendido momentáneamente por la pandemia que atravesamos en relación con el SARS-CoV-2. Es un programa de seguimiento de los pacientes dados de alta de la segunda fase, en el que se recogen datos sobre la propia percepción de la salud del paciente, hábitos tóxicos, control metabólico, autocuidado, descanso y sueño, sexualidad, adaptación y tolerancia al estrés, entre otros”.

En el Hospital Universitario 12 de Octubre tienen programas de rehabilitación cardiaca no solo para los pacientes con insuficiencia cardiaca, sino también para pacientes con dispositivos de asistencia ventricular, hipertensión arterial pulmonar y cardiopatías congénitas, además de programas pre y post trasplante cardiaco.

Telemedicina en tiempos de pandemia

La pandemia de la COVID-19 ha obligado al desarrollo de herramientas que permitan la continuidad de los programas de rehabilitación cardiaca. Antes de la llegada del SARS-CoV-2 ya existía una forma de comunicación bidireccional entre primaria y especializada, vía correo electrónico y telefónica, y entre el equipo de rehabilitación cardiaca-primaria y los propios pacientes. Sin embargo, “han surgido herramientas online para que no se vea perjudicada la realización de los programas de rehabilitación de nuestros pacientes”, dice la Dra. Sanz. Entre ellas, la experta destaca el aula abierta de rehabilitación cardiaca, puesta en marcha por la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), o el blog del Hospital Universitario 12 de Octubre, con un apartado específico de rehabilitación cardiaca que se ha estado utilizando desde mayo de este año para pacientes de bajo-moderado riesgo. 

Beneficios de la continuidad asistencial en los pacientes con IC

• Se aumenta la calidad de la asistencia, ya que el centro de la atención es el paciente y las diferentes especialidades y disciplinas trabajan de forma coordinada a su alrededor dando respuestas de una manera coordinada, sin duplicidades y lo más efectivamente posible.

• Permite al paciente tener claro quién es el referente en caso de problemas en cada momento y cómo contactar con él/ella.

• Permite al paciente, su familia o cuidador formar parte del proceso y lograr un tratamiento individualizado en todas sus fases, también durante la rehabilitación cardiaca, siendo conocedores de los signos de alarma que puedan originar motivo de consulta en el nivel que se encuentre en ese momento.

• Se detectan de forma más sencilla las barreras y los déficits de cumplimiento o adherencia tanto al tratamiento farmacológico como al rehabilitador.

• Es más sencillo evaluar las posibles limitaciones para el éxito de las diferentes intervenciones durante el programa transversal de IC.