El Dr. Pablo Avanzas ha resumido en una sesión del e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular las actualizaciones más relevantes de la “Guía Europea de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SCASEST) de 2020”.
La primera novedad importante para el cardiólogo del Hospital Universitario Central de Asturias es a nivel diagnóstico, donde las guías recomiendan el algoritmo de la European Society of Cardiology de 0/1 h sobre los algoritmos previos. En concreto, se da mucho valor a la medición de la troponina de alta sensibilidad con propósito diagnóstico. Como clase III no se recomiendan medidas rutinarias de otros biomarcadores como la CK, CKMB, copeptina u otros. “De este modo, en cuatro horas, siguiendo las recomendaciones del nuevo algoritmo, deberíamos tener diagnosticado al paciente y ver qué vamos a hacer con él”, apunta el Dr. Avanzas. Los puntos de corte de la troponina vienen muy bien definidos en una tabla en la Guía, en función del marcador que se utilice. Existen distintos criterios de troponina: muy baja, baja, sin incremento a la hora, alta o con incremento a la hora. “Entonces, según estos parámetros, los extremos serían fáciles de encuadrar: aquel paciente que descartamos porque no tiene movimiento de troponina, el que presenta elevación de troponina a la hora o el que la tiene muy alta, mientras que los pacientes en situación intermedia quedarían para observación”, aclara Avanzas.
Como novedad en esta guía, se recomienda efectuar una tercera medición de troponina a las 3 horas y realizar un ecocardiograma. Por otra parte, también se incide en la realización de un TAC coronario para descartar la presencia de enfermedad coronaria en aquellos pacientes con probabilidad baja o intermedia de tener SCA, que tengan un electrocardiograma o una troponina normal.
Las recomendaciones para monitorización suben de clase IIa a I “y, de forma llamativa, también lo hace la monitorización de más de 24 horas en aquellos pacientes que tengan un riesgo aumentado de arritmias cardiacas”, añade el experto. Esto se define como la presencia de una de las siguientes variables: inestabilidad hemodinámica, arritmias “mayores”, FEVI inferior al 40%, reperfusión fallida, enfermedad coronaria crítica en otros territorios, complicaciones en la ICP o GRACE superior a 140.
En cuanto a los biomarcadores, las novedades radican en la medición del BNP o el NTproBNP de plasma, que deben considerarse para ganar información pronóstica adicional a la que facilita la troponina. Como cambio importante, se sugiere la utilización del score de riesgo GRACE (con un nivel IIa). “Es curioso que a los scores de riesgo hemorrágico se les otorgue una indicación IIb cuando en las mismas guías vemos cómo son importantes a la hora de decidir el tipo de tratamiento”, opina el cardiólogo.
Tratamiento farmacológico
Las guías de 2020 muestran un algoritmo de anticoagulación, el régimen de tratamiento y su duración. Uno de los cambios más destacados en este punto es acerca del fondaparinux, que pierde protagonismo, y se queda la heparina no fraccionada con indicación I. La utilización de enoxaparina queda restringida en caso de que se le haya administrado al paciente una primera dosis de la misma. La bivalirudina cae de clase I a clase IIb, como una alternativa a la heparina no fraccionada. Para el Dr. Avanzas, “parece mentira que en el año 2020 todavía estemos dando vueltas a qué anticoagulante usar en este síndrome”.
El segundo cambio en las recomendaciones hace alusión a la antiagregación. La extensión del tratamiento antiagregante a más de 12 meses pasa de una indicación de clase IIb a una de clase IIa en pacientes de alto riesgo isquémico y sin riesgo alto de sangrado mayor o que comprometa la vida del paciente. En estos casos, la Guía detalla qué se considera alto riesgo trombótico a partir de los 12 meses con una serie de criterios definidos en una tabla. Pero según Avanzas, “el punto más importante viene del tratamiento antiagregante en sí, porque las guías claramente recomiendan con una indicación IIa que se considere el prasugrel como antiagregante y como segundo antiagregante de preferencia sobre el ticagrelor en pacientes con SCASEST”. El clopidogrel queda relegado para cuando no haya disponibilidad de los otros dos antiagregantes.
Otra recomendación a destacar, “no exenta de polémica”, es que claramente no se recomienda el pretratamiento con el segundo antiagregante. “La Guía es muy taxativa en ese aspecto, y únicamente se podría considerar añadir el pretratamiento como una indicación IIb en aquellos pacientes en los que no se plantea una estrategia invasiva muy precoz”, apunta este experto. También como indicación IIb se detalla un patrón de desescalada de tratamiento de los antiagregantes más potentes al clopidogrel.
¿Cuándo hacer la coronariografía?
Por otra parte, el Dr. Avanzas considera destacable la desaparición de los criterios de riesgo intermedio que se detallaban en las guías de 2015, donde se permitía hacer una coronariografía en las primeras 72 horas. Lo que indican las guías de 2020 es que en pacientes de muy alto riesgo habría que hacer esta prueba en menos de 2 horas. Los criterios son idénticos a los de las otras guías, exceptuando que el descenso del segmento ST de más de 1 milímetro en 6 derivaciones, junto con el ascenso de AVR como sospecha de enfermedad severa de tronco, entraría dentro de las indicaciones de coronariografía inmediata (en menos de 2 horas).
El segundo caso sería la realización de una coronariografía en las primeras 24 horas en aquellos pacientes que tengan un criterio de alto riesgo, es decir, pacientes que ya tienen diagnóstico hecho, pacientes con elevación transitoria del segmento ST, pacientes resucitados de una muerte súbita o pacientes con un score de GRACE superior a 140.
“El resto de pacientes serían considerados de bajo riesgo y se tendría que hacer una estrategia invasiva selectiva. Se recomendaría nuevamente el escáner o un test de detección de isquemia”, concluye Avanzas.
