Cuando un paciente presenta un síndrome coronario agudo (SCA), éste generalmente está causado por las complicaciones (ruptura y trombosis) de una placa coronaria; sin embargo, es frecuente que, además de esta lesión responsable del evento, los pacientes presenten otras lesiones en sus arterias coronarias, que son las denominadas lesiones no culpables. En un curso se han resuelto algunas dudas prácticas en relación con estas lesiones y cómo proceder a su correcta evaluación y manejo.
Como expone la Dra. Nieves Gonzalo López, “se trata de un campo de gran interés en el momento actual, donde se plantean tres aspectos básicos de discusión”. Así, resulta fundamental conocer si es beneficioso tratar las lesiones no culpables en pacientes con síndrome coronario agudo; además, es imprescindible saber qué lesiones no culpables requieren tratamiento; y, por último, hay que definir en qué momento es mejor tratar estas estenosis: ¿durante la intervención inicial o de forma programada en un segundo tiempo?
Dudas con respuesta
Actualmente, se acepta como concluyente la evidencia sobre los beneficios que suponen al paciente con SCA y enfermedad multivaso tratar sus lesiones no culpables, aunque se mantiene la duda sobre cómo decidir cuáles de esas lesiones requieren realmente tratamiento. “Tenemos distintas herramientas disponibles, como la angiografía, la fisiología coronaria (con índices hiperémicos y de reposo) y la imagen intracoronaria, que nos orientan sobre la decisión a adoptar en esta situación”, explica la Dra. Nieves Gonzalo, aunque “la investigación en este momento se centra en determinar cuál de esas técnicas puede ser mejor para seleccionar qué lesiones no culpables tenemos que tratar”, apostilla.
Aunque numerosos estudios han confirmado que revascularizar de forma completa a los pacientes con SCA es beneficioso, no existe evidencia fuerte sobre cuál es la mejor técnica para decidir tratar o diferir una lesión, y tampoco sobre en qué momento tratarla.
Las técnicas de fisiología coronaria que están ampliamente validadas para guiar la decisión sobre la necesidad de tratar una lesión en pacientes estables podrían ser menos precisas en los pacientes con SCA en relación a distintos aspectos, como la alteración de la función microvascular en el contexto del infarto o la respuesta hiperémica disminuida. Los pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo tienen más riesgo de eventos en el seguimiento que aquellos con presentación clínica estable en relación con múltiples factores, incluyendo la presencia de placas vulnerables o de alto riesgo de progresión o ruptura en distintas zonas del árbol coronario.
En general, como comenta la Dra. Nieves Gonzalo, “la disponibilidad de las distintas técnicas y la experiencia del cardiólogo intervencionista con las mismas es la que va a determinar cuál de ellas se va a aplicar, teniendo siempre en cuenta la influencia del momento agudo en la evaluación y en espera de los resultados de distintos estudios que están en marcha sobre la revascularización en pacientes con SCA”.
Experiencia propia
Atendiendo a su experiencia particular en el manejo de estos casos, esta cardióloga señala que en su hospital “las lesiones culpables en pacientes con síndrome coronario agudo se evalúan utilizando fisiología coronaria para determinar si es necesario o no tratarlas”. Tal y como detalla, “la evaluación y tratamiento lo realizamos generalmente en un segundo tiempo; sin embargo, dependiendo de las características de las lesiones, ocasionalmente se puede realizar la guía de presión en el momento agudo, para evitar segundos procedimientos en caso de ser las lesiones claramente no significativas”.
En definitiva, como resume esta experta, “lo que debemos tener claro en estos momentos es que los pacientes con SCA tienen más riesgo de eventos en el seguimiento que los pacientes con presentación clínica estable, así como que existe evidencia sólida que demuestra como la revascularización completa es beneficiosa para pacientes con SCA”. Hay una intensa investigación en este momento intentando aclarar cuál es la mejor técnica para determinar qué lesiones requieren tratamiento y cuándo es el mejor momento para llevar a cabo la revascularización.
