La terapia de resincronización cardiaca (TRC) mediante estimulación biventricular es un tratamiento ampliamente establecido y contrastado, que ha demostrado reducir la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción VI y QRS ancho que se encuentran bajo tratamiento médico óptimo. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes en los que se utiliza esta terapia se considera no respondedor a la misma.
Nuevas opciones
Para aumentar esta tasa se han utilizado diferentes estrategias que incluyen, entre otras opciones, la optimización de los intervalos AV y VV de los dispositivos, el uso de estimulación multipunto o la utilización de técnicas de imagen para guiar el lugar óptimo de implante del cable de VI. A pesar de estos esfuerzos, apenas se ha conseguido reducir la tasa de no respondedores.
Durante los últimos años ha surgido un interés especial en una nueva forma de estimulación cardiaca denominada estimulación fisiológica, también conocida como estimulación del sistema de conducción. Esta técnica permite estimular de forma directa el sistema eléctrico de conducción con el objetivo de que la activación de los ventrículos tenga lugar de forma fisiológica y sincrónica, al contrario de lo que ocurre con la estimulación miocárdica convencional.
Actualmente, hay descritas dos formas de estimulación fisiológica: la estimulación Hisiana y la estimulación de la rama izquierda. Ambas se han utilizado en pacientes con indicaciones de estimulación antibradicardia, habiendo demostrado su seguridad y viabilidad en este ámbito. El hecho de que mediante la estimulación fisiológica se pueda recuperar la activación eléctrica sincrónica de los ventrículos ha creado grandes expectativas sobre la posible utilización de las mismas como TRC. De hecho, fue un grupo español, liderado por el Dr. Rafael Barba en Hospital Juan Ramón Giménez de Huelva, el que describió por primera vez a nivel mundial la posible utilización de la estimulación Hisiana en pacientes con indicación de TRC en los que no se había podido implantar un cable en el VI a través del seno coronario.
Desde un punto de vista teórico, parece completamente plausible considerar que no hay mejor forma de resincronizar un corazón con disfunción VI y un bloqueo de rama izquierda que consiguiendo que la activación eléctrica de ambos ventrículos vuelva a trascurrir a través del sistema específico de conducción corrigiendo el bloqueo de rama precedente. Esto se puede conseguir tanto con la estimulación Hisiana como como con la estimulación de la rama izquierda.
Hay publicadas en estos momentos múltiples series observacionales de pacientes con indicación de TRC en los que se ha utilizado la estimulación fisiológica (Hisiana o de rama izquierda) en lugar de la estimulación biventricular utilizada en la TRC convencional. Estos estudios han mostrado que la técnica es fiable y segura, aunque las tasas de éxito del implante (entendiendo como éxito la posibilidad de corregir el bloqueo de rama izquierda) son menores con la estimulación Hisiana que con la estimulación de la rama izquierda, y los parámetros eléctricos obtenidos (umbrales de estimulación y detección) son también mejores para esta última. En ambos casos se consigue un estrechamiento muy significativo del QRS estimulado respecto al QRS basal, así como mejorías significativas de la función ventricular y de la clase funcional, en seguimientos máximos de 6 meses a 1 año.
Por lo tanto, la estimulación fisiológica constituye una técnica muy prometedora para pacientes con indicación de TRC. Es por ello que las guías de estimulación cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología, recientemente publicadas, ya contemplan a la estimulación Hisiana como alternativa a la TRC convencional en aquellos pacientes en los que no sea posible el implante de un cable de estimulación del VI a través del seno coronario (indicación clase IIa).
Sin embargo, debemos tener en cuenta que es una técnica que se encuentra en plena fase de evolución y que precisa mejoras en las herramientas del implante, así como en la adaptación de los dispositivos, para poder extraer el máximo partido a estas nuevas formas de estimulación. Además, no debemos olvidar que todavía no existen estudios aleatorizados con un número significativo de pacientes que hayan comparado directamente la estimulación biventricular convencional con la estimulación fisiológica en pacientes con indicación de TRC. mientras que existen múltiples grandes ensayos aleatorizados que, de forma consistente, han demostrado que la TRC convencional disminuye la morbimortalidad en este tipo de pacientes.
No cabe duda de que la estimulación del sistema de conducción ha llegado para quedarse y que, probablemente, va a suponer un cambio de paradigma en el ámbito de la estimulación cardiaca. Sus posibles aplicaciones en la TRC son también muy prometedoras y, por el momento, ya constituye una alternativa válida para aquellos pacientes en los que no podemos realizar una estimulación biventricular convencional. Sin embargo, debemos esperar a los resultados de estudios aleatorizados, que incluyan objetivo duros y mayores tiempos de seguimiento, para poder determinar si la estimulación fisiológica puede llegar a convertirse en una técnica de primera elección para pacientes con indicación de TRC, al mismo nivel que la estimulación biventricular o, incluso, por delante de esta.
