Las nuevas recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación ST (SCASEST) arrojan cambios significativos, algunos de ellos difíciles de implementar en condiciones de práctica clínica real. Un curso celebrado en el Congreso SEC21 de la Salud Cardiovascular ha diseccionado estas indicaciones y la mejor forma de adaptarlas e integrarlas a la clínica diaria.
El Dr. Francisco Javier Noriega Sanz, a la luz de estas nuevas directrices, ha sido el responsable de identificar a quién y cuándo recomendar un manejo invasivo precoz en SCASEST, destacando en este caso la enorme utilidad de la escala GRACE. A su juicio, “esta herramienta nos permite detectar aquellos pacientes de mayor riesgo, que serán los candidatos óptimos para realizar un manejo invasivo”.
Parámetros a considerar
En su conferencia ha resumido las características clínicas confieren mayor gravedad en el SCASEST y que, por lo tanto, deberán propiciar la realización de un tratamiento invasivo precoz. De ahí la importancia de estratificar el riesgo de los pacientes con SCASEST, para lo cual es preciso valorar tanto su situación clínica, como el electrocardiograma y la analítica con troponina. En general, como destaca este especialista, “debemos estratificar el riesgo de nuestro paciente con SCASEST mediante una valoración clínica, analítica y electrocardiográfica, y plantear el manejo invasivo precoz en aquellos pacientes de mayor riesgo”.
Como recomendación principal, el experto del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), considera que “debe hacerse un manejo invasivo precoz en las primeras 24 horas a todo paciente con un infarto confirmado, con elevación de troponina cardiaca, alteraciones electrocardiográficas del segmento ST o de la onda T, o con puntuación en la escala GRACE elevada (>140)”. Además, continúa explicando, “si el paciente se encuentra en shock cardiogénico, inestable o con dolor persistente, la coronariografía debe realizarse de manera inmediata en las primeras 2 horas”.
En el resto de pacientes, al ser considerados de bajo riesgo, “podemos plantear una estrategia de manejo invasivo selectivo, guiada por test de detección de isquemia (preferiblemente mediante pruebas de imagen)”, aconseja el especialista en cuidados agudos cardiológicos.
Novedades y dificultades
Las principales novedades que se incluyen en las recientes guías de práctica clínica para el manejo de los pacientes con SCASET se centran en la estrategia de revascularización y el tratamiento antitrombótico previo al intervencionismo coronario. Así, como recuerda el Dr. Noriega, “se recomienda la realización de tratamiento invasivo precoz en las primeras 24 horas en aquellos pacientes de riesgo alto, y se aconseja no administrar de forma rutinaria un segundo antiagregante plaquetario hasta conocer la anatomía coronaria en este grupo de pacientes”.
En general, se trata de orientaciones e indicaciones de gran utilidad, pero que plantean dificultades prácticas para su correcta aplicación. “La principal limitación es la disponibilidad de las salas de hemodinámica para poder ofrecer manejo invasivo precoz”, denuncia el Dr. Noriega, dado que “no todos los hospitales con intervencionismo percutáneo disponen de salas funcionando las 24 horas, y los que sí que las tienen no siempre pueden cumplir los tiempos de actuación recomendados por las guías”.
Ante esta situación, este experto considera que “lo ideal es que se creen redes de asistencia al SCASEST, similares a las ya desarrolladas para el SCACEST, en las que se prioricen a los pacientes de mayor riesgo, que serán los que más se beneficien de realizar la coronariografía precoz”.
