Ante un paciente con episodios auriculares de alta frecuencia en la revisión del dispositivo cardiaco y CHA2DS2-VASc, ¿sería mejor anticoagular o no?. Para resolver este aparente dilema, los expertos Juan Cosín y Marta Pombo han enfrentado sus argumentos, llegando a algunas posiciones convergentes. Y es que en este ámbito, como en otros muchos, hay zonas grises y, por lo tanto, de controversia y también de posibles puntos de acuerdo.
La fibrilación auricular (FA) representa una de las principales causas de ictus, que con un tratamiento adecuado (anticoagulación) pueden evitarse. Muchas veces, la FA aparece en episodios cortos y asintomáticos, y el ictus puede representar el primer síntoma. En los pacientes portadores de dispositivos cardiacos (marcapasos y DAI), se suele mantener una monitorización continua del ritmo auricular y frecuentemente se pueden detectar episodios auriculares de alta frecuencia, los conocidos AHRE (Atrial High Rate Episodes). En la literatura, estos episodios se han descrito en el 30-70% de pacientes que acuden a revisión. El interés de la controversia reside en que no existen evidencias sólidas que orienten sobre cómo manejar a estos pacientes.
Anticoagulación sí
Pero en este debate el Dr. Juan Cosín lo tiene claro. “El principal argumento para defender la anticoagulación en estos pacientes es la potencial posibilidad de evitar un ictus, con las terribles consecuencias que este trastorno conlleva, muchas veces devastadoras tanto para el paciente como para la familia”. En su opinión, “el tratamiento recomendado sería un anticoagulante y, a ser posible, un anticoagulante de acción directa, que son más seguros y, además, son los que nos recomiendan las guías de práctica clínica para la prevención del ictus en el paciente con FA”.
Sin embargo, los estudios han evidenciado que estos “AHRE” aumentan el riesgo de sufrir un ictus pero en una proporción inferior al riesgo que sufren los pacientes con FA clínica (detectada en un ECG de 12 derivaciones) y, de momento, “no se ha demostrado en un ensayo clínico randomizado que el tratamiento anticoagulante aporte un beneficio claro en estos pacientes con AHRE”, asume el Dr. Cosín.
Anticoagulación no
Por su parte, la Dra. Marta Pombo parte del mismo planteamiento que el Dr. Cosín: los dispositivos de estimulación cardiaca tiene la capacidad de detectar episodios de FA silente, pero la implicación clínica de estos episodios y la necesidad de tratamiento con anticoagulantes orales no está clara.
En este contexto, argumenta que “los estudios que asocian los episodios de FA silente con el riesgo aumentado de ictus muestran un riesgo absoluto de eventos isquémicos menor al de los pacientes con perfil clínico similar y con FA clínica”. Además, continúa explicando, “se trata de estudios muy heterogéneos en cuanto a perfil clínico de los pacientes, dispositivo implantado, criterio de definición de los episodios de FA, umbral de carga de FA y objetivos propuestos, lo cual dificulta la posibilidad de extraer conclusiones”.
De igual manera, la Dra. Pombo recuerda que “la falta de vinculación temporal entre los episodios de FA silente y el ictus pone en duda la relación de causalidad y el mecanismo de trombogénesis por el cual se produce el ictus, probablemente más complejo que el mecanismo tradicional en FA (estasis sanguíneo, formación de trombo y evento embólico)”. Además, apostilla, “no está claro el umbral de carga de FA por encima del cual está aumentado el riesgo de ictus”. Y, en definitiva, concluye esta experta, “hasta el momento no hay evidencia del potencial beneficio de los anticoalgulantes orales en pacientes con FA silente detectada en dispositivos”.
Zonas grises
Sin embargo, a pesar de los argumentos expuestos por cada experto, y dada la existencia de “gaps” importantes en la evidencia que necesitan ser aclarados, no parece haber una opción claramente favorita.
Las principales zonas grises se encuentran en la definición del AHRE, respecto a la duración y frecuencia auricular del episodio. “Sabemos que a mayor duración, el riesgo de ictus aumenta progresivamente, especialmente por encima de las 24 horas. Es en estos pacientes, con episodios más prolongados, en los que parece más oportuno indicar la anticoagulación”, matiza el Dr. Cosín. En el momento actual, hay 2 ensayos clínicos reclutando pacientes que podrían aclarar estas dudas: Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation (ARTESiA) y Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial High Rate Episodes (NOAH-AFNET 6); el estudio ARTESIA comparará AAS vs Apixaban y el estudio NOAH-AFNET 6 comparará AAS o nada vs Edoxaban.
En la misma línea, la Dra. Marta Pombo marca también cuáles son los principales escenarios clínicos de controversia y duda, situándolos sobre “todo en los pacientes con un perfil de riesgo intermedio, con score de riesgo CHA2DS2 VASc de 2 y carga auricular no prolongada (<24hs), en los que no está claro si anticoagular o no”.
Por lo tanto, para el Dr. Cosín, “no existe una verdad absoluta para todos los pacientes, y la decisión de anticoagular o no dependerá de la carga de FA, es decir, del número y la duración de estos episodios de AHRE (especialmente si los episodios duran más de 24 horas) y de la puntuación del CHA2DS2-VASc, siendo más recomendable la anticoagulación a mayor CHA2DS2-VASc”. También “conciliadora” se muestra la Dra. Pombo, para quien “no cabe duda que hay posibilidades de negociación, porque se puede precisar en qué pacientes y con cuanta carga de FA podría ser recomendable la ACO”.
