La amiloidosis hereditaria mediada por transtiretina (AhTTR) es una enfermedad multisistémica, potencialmente mortal, causada por mutaciones en el gen de la transtiretina (TTR), que provoca el depósito de amiloide TTR en los nervios periféricos y el corazón, ocasionando una neuropatía mixta (sensitiva-motora) y vegetativa, así como miocardiopatía, una causa importante de mortalidad. Ahora, los resultados del estudio APOLLO demuestran que el tratamiento con patisiran, un fármaco ARNi en investigación que actúa frente a la síntesis hepática de TTR, es eficaz y seguro en el subgrupo de pacientes con afectación cardíaca.
La acumulación multisistémica de amiloide afecta a órganos como el sistema nervioso periférico, el corazón, el tracto gastrointestinal y los riñones, si bien la presentación clínica de la AhTTR es heterogénea. Actualmente, existen limitadas opciones terapéuticas para estos casos; solo el trasplante hepático ha demostrado ser realmente eficaz, por lo que existe una necesidad médica acuciante de nuevos tratamientos farmacológicos alternativos.
Estudio APOLLO
APOLLO es el mayor estudio controlado realizado hasta la fecha en amiloidosis hereditaria por transtiretina con polineuropatía. Se trata de un ensayo fase 3, aleatorizado (2:1), doble ciego, controlado con placebo, realizado con patisiran 0,3 mg/kg o placebo iv cada 3 semanas. Un 56% de pacientes reclutados para este estudio presentaban afectación cardíaca por amiloide en el momento de su inclusión. De los 225 pacientes incluidos en el estudio, se ha evaluado a la subpoblación cardiaca (n=126), encontrando algunos resultados de interés a los 18 meses.
Tal y como ha informado el Dr. Tomás Ripoll en la sesión de mejores comunicaciones orales del Congreso SEC 2018, “con patisiran hemos observado una reducción media de los niveles séricos de TTR >80%, con una mejora significativa de la neuropatía y la calidad de vida respecto a placebo en pacientes con AhTTR”; además, también se ha determinado que la frecuencia de cualquier evento adverso, eventos adversos graves y muertes es similar entre los grupos comparados.
Repercusiones en la práctica clínica
Resumiendo los principales hallazgos obtenidos, el Dr. Ripoll resalta que “en la subpoblación cardíaca, el tratamiento con patisiran induce una mejoría significativa en la estructura y función cardíacas, incluida una reducción del grosor de la pared ventricular y una mejoría en la deformación longitudinal global; además, patisiran reduce significativamente el NT-proBNP, y los pacientes muestran una mejoría general, una mejoría clínicamente significativa del estado funcional, determinada por la velocidad de marcha 10-MWT y, en general, el fármaco es bien tolerado”.
“Los datos del ensayo clínico APOLLO sugieren que patisiran podría detener, o incluso revertir, la progresión de las manifestaciones cardíacas de la amiloidosis AhTTR”, asegura el primer firmante de esta comunicación, quien espera que, tras la aprobación por parte de la FDA, se apruebe también el fármaco por parte la Agencia Europea del Medicamento para su uso en la amiloidosis hereditaria por transtiretina con polineuropatía predominante o afectación mixta. Éste, a su juicio, sería solo el principio, ya que “futuros estudios evaluarán la eficacia de patisiran en pacientes con afectación cardiaca predominante, sin fenotipo neurológico”.
De hecho, el grupo de trabajo en el que colabora el Dr. Ripoll está participando en el estudio de extensión del APOLLO con patisiran, “que arrojará nuevos resultados que esperemos refuercen el valor del fármaco”. Existen, asimismo, otros estudios en marcha (no solo con atisirán sino también con otros fármacos) que prometen mejorar la calidad de vida y pronóstico de estos pacientes.
Enfermedad rara, pero aquí no tanto
En nuestro entorno, la AhTTR no es una enfermedad “tan rara” como generalmente se cree. Mallorca es el 5º foco mundial de esta enfermedad y se considera zona endémica por un efecto fundador genético, con multitud de afectados. Existe en España otro foco más pequeño en la provincia de Huelva.
La amiloidosis hereditaria por transtiretina era considerada hasta ahora una enfermedad huérfana, sin tratamientos disponibles, salvo el trasplante hepático. “En los últimos años se ha abierto una esperanza para estos pacientes, gracias a la investigación en este campo con nuevos fármacos (algunos de ellos como el patisiran o el tafamidis), que ya están demostrando su eficacia y seguridad”, afirma esperanzado el Dr. Ripoll, que también espera que “la indicación actual de estos fármacos probablemente se pueda ampliar a la amiloidosis senil en un futuro a corto plazo”.
