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Congreso SEC La mortalidad del shock cardiogénico, una asignatura pendiente

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Uno de los cursos desarrollados durante el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2018 ha hecho referencia al abordaje actual del paciente con shock cardiogénico. La Dra. Mª Dolores García-Cosío ha sido la encargada de exponer cuál es la evaluación clínica y el pronóstico de estos pacientes.

El shock cardiogénico (SC) es un estado en el que, como consecuencia de una cardiopatía, la circulación es incapaz de suministrar suficiente oxígeno para satisfacer las demandas de los tejidos, dando como resultado una disfunción celular. “Aunque la causa primaria del cuadro sea el corazón, la hipoperfusión sistémica que genera disfunción orgánica provoca, además, una respuesta inflamatoria sistémica que, por mediación de citoquinas, y de la vía del óxido nítrico, perpetúan el fallo circulatorio una vez se ha establecido”, explica la cardióloga.

Hay una definición hemodinámica del shock cardiogénico que requiere, además de la existencia de hipotensión, el implante de catéter de arteria pulmonar para medición de presiones de llenado e índice cardiaco. “Dada la gravedad y naturaleza aguda del cuadro, se asume el equivalente clínico de congestión e hipoperfusión en su lugar, por no excluir casos con claro shock cardiogénico en los que no se disponen de los datos hemodinámicos”, aclara García-Cosío.

En un 75-80% de los casos, el shock cardiogénico se debe a un síndrome coronario agudo, generalmente con fracaso del ventrículo izquierdo, aunque en este contexto hay que valorar otras opciones (como la complicación mecánica o el infarto de ventrículo derecho). “Es difícil estimar la incidencia de las otras causas de shock cardiogénico que puede aparecer en las miocarditis, el takotsubo o tras la cirugía cardiaca. Esto es debido a que la información en la literatura se centra en el infarto de miocardio y no está dirigida al shock cardiogénico en general”, valora la experta.

Evaluación y abordaje

En todo caso, se trata de un tipo grave de insuficiencia cardiaca aguda, y para su evaluación y diagnóstico clínico inicial es de gran ayuda el esquema general de valoración de perfusión y congestión que establecen las guías de práctica clínica, añadido a la toma de constantes.

La presencia de hipoperfusión significativa va acompañada de hipotensión en el shock cardiogénico. “Dentro de la evaluación inicial habrá que descartar la presencia de precipitantes o factores favorecedores, como las arritmias o las complicaciones mecánicas, así como valorar el estado de volemia”, dice García-Cosío, quien añade que “datos como el cociente entre la frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica -shock index- parecen identificar pacientes con mal pronóstico y en riesgo para el desarrollo de shock cardiogénico, por lo que podrían ayudar a establecer un diagnóstico precoz y, por ello, un tratamiento más eficaz”.

En el SHOCK trial de 1999 se aleatorizaron 302 pacientes con shock cardiogénico a recibir tratamiento con revascularización precoz frente a estabilización hemodinámica inicial. La mortalidad en el estudio se situó entorno al 50%, con menor mortalidad al año en los pacientes que habían recibido revascularización (36% de ellos con cirugía y 64% con angioplastia). “Desde este estudio la incidencia de shock cardiogénico como cuadro inicial se ha mantenido constante en un 5-8% de los infartos con elevación del ST, pero la supervivencia de los pacientes ha ido mejorando a expensas de la generalización de las terapias de reperfusión”, destaca la cardióloga. Sin embargo, prosigue, “a pesar de esta mejoría, la mortalidad del shock sigue siendo muy alta, en torno a 30-40% según las series”.

Por eso, varios estudios han intentado buscar sistemas de puntuación de riesgo para estratificar mejor a los pacientes y poder establecer tratamientos adecuados acordes a la gravedad del shock cardiogénico. Por ejemplo, el sistema derivado de los datos del SHOCK trial y SHOCK registry, con un AUC 0,74, o el Cardshock risk score, con un AUC 0,86. Ambos han sido validados externamente con un AUC de 0,66 y 0,71 en la población del estudio IABP-SHOCK II.

“Estamos, por tanto, ante un cuadro clínico grave de etiología variada, que merece que aunemos esfuerzos para lograr progresos que se traduzcan en una mayor supervivencia de los pacientes”, aconseja la Dra. García-Cosío.