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Congreso SEC Pesadillas en la unidad coronaria: ¿Cómo superarlas?

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La “tormenta eléctrica”, las dificultades en la ventilación y la inestabilidad hemodinámica constituyen las principales complicaciones que se presentan en la unidad coronaria. En concreto, la “tormenta eléctrica”, es decir, el conjunto de arritmias (generalmente taquicardias ventriculares) agrupadas en el tiempo que cursan con paro cardiaco o amenaza del mismo, es una de las situaciones clínicas más graves que puede sufrir un paciente. Como ha indicado el Dr. Eduardo Armada, durante el taller “Pesadillas en la unidad coronaria”, “se trata también de una de las circunstancias más estresantes a las que se puede enfrentar un médico que atiende a enfermos en estado crítico, suponiendo un verdadero desafío tanto diagnóstico como terapéutico”.

La “tormenta eléctrica” suele cursar con un deterioro severo del estado hemodinámico y clínico del paciente. Esto es: hipotensión arterial, disminución brusca del gasto cardiaco y del nivel de conciencia, pudiendo llegar al estado de shock cardiogénico, máxima representación del fracaso del sistema cardiocirculatorio. Entre sus causas están la isquemia miocárdica, las alteraciones electrolíticas, la miocarditis y otras miocardiopatías, algunas valvulopatías, tóxicos, fármacos y otras causas genéticas -como canalopatías- y trastornos de la conducción cardiaca -como puede ser el síndrome de QT largo-.

De una manera eminentemente práctica, este taller ha trasladado, de forma dinámica, unos mensajes claves y claros para aplicar en las guardias en la unidad coronaria. Así, en el caso de la “tormenta eléctrica”, se ha repasado el tratamiento indicado para la misma, que consiste en la cardioversión o desfibrilación eléctrica de cada episodio, junto con todas aquellas medidas que eviten la repetición de las arritmias. “Algunas van dirigidas a corregir las causas, por ejemplo, la isquemia mediante la revascularización coronaria o el desequilibrio electrolítico ajustando la sueroterapia y los niveles plasmáticos de iones”, ha explicado el Dr. Armada.

Una parte fundamental del tratamiento la constituyen los fármacos antiarrítmicos y los procedimientos de ablación con catéter, actuando sobre el circuito o el sustrato de las taquicardias. “En muchas ocasiones, para garantizar las funciones vitales y la adecuada perfusión orgánica, se hacen necesarios la sedación y relajación del paciente, la conexión a ventilación mecánica e, incluso, el empleo de dispositivos de asistencia ventricular, como la oxigenación extracorpórea de membrana (ECMO), que hacen posible la realización de procedimientos intervencionistas”, ha apuntado el experto, quien ha recordado también que, en algunos pacientes, puede precisarse el implante de un desfibrilador automático.

Por su parte, el Dr. Pablo Jorge ha comentado los retos existentes en el manejo de la ventilación en una unidad coronaria. ¿Cuándo debo iniciar la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)? ¿Cómo la empiezo y cuánto tiempo debo esperar para valorar si mi paciente responde bien? ¿Debo progresar a la intubación y uso de la ventilación mecánica invasiva? En caso afirmativo, ¿cuándo? Son algunas de las preguntas que ha tratado de responder durante el taller, aunque la solución no es fácil, porque “muchas veces entran en juego otros factores”. De forma general, ha apuntado el Dr. Pablo Jorge, “se debe iniciar la ventilación mecánica no invasiva tan pronto como podamos si la oxigenoterapia inicial no ha sido efectiva”. Es muy importante no demorar su aplicación porque su inicio precoz “reduce las posibilidades de una intubación orotraqueal”.

El inicio de la VMNI debe siempre explicársele al paciente para su cooperación y mejor adaptabilidad a la técnica. Una vez se inicie, como cualquier terapia en insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico, se debe evaluar la respuesta de forma frecuente.

Por otro lado, para averiguar si el fracaso ventilatorio es de origen cardiológico o respiratorio, el experto asegura que “es importante tener en cuenta la presentación clínica del cuadro, los factores precipitantes y tratamientos recibidos”. Pero, además, “para el manejo clínico del cuadro, el uso de la ecocardiografía y, en ocasiones, de la monitorización invasiva con catéter en la arteria pulmonar, puede ser necesario para el diagnóstico diferencial con el síndrome de distes respiratorio del adulto”.

Respecto a la inestabilidad hemodinámica, la Dra. Miriam Juárez ha recordado que se trata de “un cuadro clínico caracterizado por hipotensión arterial asociado a perfusión tisular inadecuada, que puede llegar hasta una situación grave con fallo de distintos órganos -oliguria, insuficiencia respiratoria, alteración del estado mental- conocida como shock”.  Existen distintos tipos de shock (hipovolémico, distributivo, cardiogénico o séptico, entre otros), en función de cuál sea su causa.

La Dra. Juárez ha remarcado que, “dada la complejidad del manejo de estos pacientes, es importante establecer unos protocolos de actuación aplicables en cada centro hospitalario”.

Así, la experta concluye que, “en los pacientes con shock cardiogénico se deben implementar una serie de medidas, entre las que se encuentran la revascularización (si está indicada), el tratamiento inotrópico y el mantenimiento de volemia adecuada”. En el caso de que con estas medidas no sea suficiente, “se debe poner un dispositivo de soporte ventricular de manera precoz para evitar el fracaso multiorgánico y el fallecimiento del paciente”.