La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) sigue aumentando de forma paralela al envejecimiento de la población, y su pronóstico a medio plazo continúa siendo malo (con una tasa de hospitalizaciones del 40% anual). Por eso, los esfuerzos terapéuticos se centran en evitar las descompensaciones y en mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. En el campo del intervencionismo estructural se han desarrollado nuevos tratamientos percutáneos con el objetivo de mejorar tanto los síntomas como el pronóstico en aquellos pacientes sintomáticos a pesar de tener un tratamiento médico optimizado.

“Esas alternativas percutáneas se centran en la reparación o sustitución valvular, la restauración del ventrículo izquierdo, la descompresión de la aurícula izquierda y la monitorización de la presión”, explica la Dra. Belén Cid, moderadora de la sesión ‘Aportaciones del intervencionismo estructural en pacientes con IC’, desarrollada durante el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2018.

Algunos de estos dispositivos, con mayor recorrido, han demostrado su eficacia en incrementar la supervivencia, reducir hospitalizaciones y, por tanto, mejorar la calidad de vida de este grupo de pacientes.

Mitraclip en IM funcional

Uno de esos dispositivos es Mitraclip, utilizado en el tratamiento de la insuficiencia mitral funcional. El estudio COAPT, cuyos resultados se han publicado recientemente, han marcado un antes y un después en el manejo de esta patología.

“En el COAPT se ha evaluado la seguridad y eficacia de la reparación valvular transcatéter en pacientes con IC e insuficiencia mitral funcional de grado moderado a severo, destacando que todos los pacientes incluidos en el estudio estaban óptimamente tratados desde el punto de vista farmacológico, así como sometidos a resincronización en caso de estar indicada”, indica la Dra. Cid. 

Comparado con el brazo de tratamiento médico,  en aquellos pacientes randomizados a recibir reparación “se objetivó no sólo una clara mejoría en calidad de vida y capacidad funcional, sino también  una reducción significativa en la hospitalización por insuficiencia cardiaca, así como una menor mortalidad con un seguimiento de 24 meses”. Por otro lado, se corrobora que “es un dispositivo seguro y la reducción de insuficiencia mitral se mantiene durante el seguimiento”. Además, el beneficio obtenido es consistente en los diferentes subgrupos, independientemente del origen de la miocardiopatía (isquémica o no), el grado de insuficiencia mitral y la función y el volumen ventricular basales.

“El éxito del dispositivo en el estudio COAPT, a diferencia de los resultados previamente publicados del estudio MITRA-FR, radica en una adecuada selección de pacientes, así como en un óptimo resultado de la técnica”, valora la experta.

Otras formas de intervencionismo sobre las válvulas mitral y tricúspide

Si bien el dispositivo de reparación valvular percutánea Mitraclip es el más utilizado, en los últimos años el intervencionismo percutáneo sobre la válvula mitral ha experimentado un gran desarrollo. “Destacan los dispositivos de anuloplastia mitral percutánea”, comenta la moderadora de la sesión, quien añade que “recientemente se han comunicado los resultados de un ensayo clínico que testa la anuloplastia percutánea en IM funcional, con resultados prometedores en mejoría de parámetros ecocardiográficos”. 

La insuficiencia tricuspídea (IT) es una enfermedad prevalente, en la que la mayoría de los pacientes son tratados médicamente en ausencia de otra valvulopatía concomitante. Se calcula que solo en un 0,5% de los casos se realiza una reparación de la válvula tricúspide aislada, o una sustitución valvular. “Ante estos resultados se ha impuesto la necesidad de desarrollar dispositivos percutáneos para tratar la IT, máxime en el contexto de un uso creciente de tratamientos percutáneos en valvulopatías izquierdas”, explica la cardióloga.

Los diferentes dispositivos disponibles para el tratamiento de la IT en el momento actual se pueden dividir en tres tipos:

1. Dispositivos que mejoran la coaptación valvular. Por un lado, el Mitraclip en válvula tricúspide, imitando la técnica de aproximación borde a borde, validada para el tratamiento de la IT compleja. “Recientemente se ha publicado un registro multicéntrico en el que destaca un elevado éxito del procedimiento, así como una reducción de la sintomatología”. Por otro, el dispositivo FORMA, diseñado para reducir la IT funcional y ocupar el orificio de regurgitación con el que todavía la experiencia es limitada.
2. Implante transcatéter de válvulas en la vena cava. Tal y como apunta la Dra. Cid, “el implante heterotópico de válvula percutánea en la vena cava, cuyo objetivo es reducir el volumen y la presión de regurgitación para mejorar los síntomas de IC derecha, que ha empezado a realizarse en pacientes seleccionados como uso compasivo”. Aunque, añade, “los datos a largo plazo tras el implante de estos dispositivos son aún limitados”.
3. Dispositivos de anuloplastia percutánea

Comunicación interauricular en IC-FEp

En el campo de la IC con FE preservada, a pesar de presentar tasas de morbi-mortalidad comparables a la IC con FE reducida, no se dispone de tratamientos de eficacia probada. Los dispositivos de descompresión de aurícula izquierda (shunts) permiten, en este contexto, una reducción de las presiones elevadas en aurícula izquierda, que se objetivan en la gran mayoría de pacientes hospitalizados por congestión pulmonar.

Se han desarrollado diferentes modelos, dos de los cuales (V-Wave e IASED) han demostrado su factibilidad y seguridad en sendas series de pacientes. “Aunque la eficacia de estos dispositivos no se ha valorado en un ensayo clínico, en los registros publicados se objetiva tanto mejoría en la clase funcional como reducción de la presión capilar pulmonar en los pacientes tratados”, expone la Dra. Cid.

Retos en el tratamiento percutáneo de la IC

La experta concluye que “la introducción de las terapias percutáneas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, cuyo desarrollo e implementación en los próximos años será imparable, lleva consigo el reto de la individualización del tratamiento y la adecuada selección de pacientes”. Así, prosigue, “la creación de equipos multidisciplinares y la discusión caso a caso de la idoneidad de las diferentes alternativas serán la clave para asegurar la equidad en el acceso y los mejores resultados en nuestros pacientes”.