El tratamiento antitrombótico de la FA no valvular (no asociada a prótesis valvular mecánica ni a estenosis mitral moderada-severa de etiología reumática) para la prevención de eventos tromboembólicos se ha basado tradicionalmente en la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (acenocumarol o warfarina). Ahora se abren nuevas posibilidades.
Como recuerda el Dr. Xavier Freira, “estos fármacos se asocian a una tasa de cumplimiento muy baja - en torno al 50%-, debido a la incomodidad de su uso, las frecuentes interacciones farmacológicas y el riesgo aumentado de aparición de complicaciones hemorrágicas”. Por eso, la comercialización en los últimos años de los anticoagulantes orales directos (ACODs) ha supuesto una revolución en el tratamiento anticoagulante de estos pacientes, “aportando algunas ventajas comparativas sobre los AVKs”.
El Dr. José Luis Ferreiro explica que “aunque habría que analizar cada fármaco de manera individualizada, los ACODs han demostrado, en general, una eficacia similar a los AVKs para la prevención de ictus -alguno de ellos ha evidenciado superioridad en los ensayos pivotales- y un mejor perfil de seguridad en cuanto a complicaciones hemorrágicas”; en este sentido, destaca especialmente “el menor riesgo de hemorragia intracraneal”, una de las complicaciones más temidas en estos pacientes por su gravedad.
Además, entre los beneficios que presentan los ACODs, prosigue el experto, se encuentra “un inicio de acción rápido y un efecto predecible, por lo que no precisan monitorización de su efecto anticoagulante”. En este sentido, las guías de práctica clínica recomiendan, en ausencia de contraindicaciones como la presencia de prótesis valvulares mecánicas, el uso de ACODs sobre los AVKs en pacientes con FA no valvular en los que se debe iniciar anticoagulación.
En la actualidad, aproximadamente entre el 20 y el 45% de los pacientes anticoagulados reciben un ACOD, con importantes variaciones entre comunidades autónomas. “El alto porcentaje de AVKs se debe a las restricciones existentes para la prescripción de ACODs en nuestro país”, añade el Dr. Ferreiro.
En aquellos pacientes que no toleran ningún tipo de tratamiento anticoagulante, existe una terapia mecánica alternativa: el cierre percutáneo de la orejuela izquierda. Sin embargo, tal y como explica el Dr. Freixa, “tan solo un porcentaje muy pequeño del total de pacientes que podrían beneficiarse del cierre percutáneo de la orejuela izquierda reciben este tratamiento, probablemente, por desconocimiento de la técnica”.
¿Cuál es más eficaz?
En opinión del Dr. Ferreiro, no se dispone de ensayos clínicos con comparaciones directas entre ambos tipos de tratamientos. Sin embargo, asegura, “con la evidencia científica existente, el perfil de pacientes que puede beneficiarse de tratamiento anticoagulante o de terapia mecánica parece diferente”. Así, el cierre de la orejuela se recomienda únicamente en aquellos pacientes con contraindicación para recibir tratamiento anticoagulante.
En esta línea, el Dr. Freixa indica que “se debería priorizar el tratamiento anticoagulante, a no ser que el paciente tenga un riesgo hemorrágico elevado o haya presentado un sangrado importante”.
El futuro del tratamiento de la FA no valvular
En lo que respecta al tratamiento antitrombótico, en los próximos años “debería aumentarse claramente el porcentaje de pacientes con ACODs frente a aquellos con AVKs, por el beneficio clínico que representan”, asegura Ferreiro, quien, además, destaca la necesidad de seguir investigando para mejorar el conocimiento sobre el perfil de pacientes que se pueden beneficiar más de una estrategia farmacológica o de cierre de la orejuela. De esta forma, “se llegaría a una optimización y personalización del tratamiento”.
Freixa comenta que el futuro pasa por “administrar la familia de anticoagulantes que se asocie a mayor eficacia y seguridad en cada paciente”. Eso, sin olvidar que el cierre de la orejuela es una “alternativa real” para los pacientes que presentan complicaciones o riesgo de complicaciones con estos tratamientos. “A la larga, la combinación de terapias como, por ejemplo, ACODs a dosis bajas para reducir el riesgo de sangrado, y cierre de orejuela para aumentar la eficacia de las dosis bajas de ACODs, podría ser una alternativa”, concluye el experto.
