Aptitud y descalificación de los deportistas de competición con valvulopatías (II)

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Datos a tener en cuenta sobre aptitud y descalificación de deportistas en relación con valvulopatías. En esta segunda entrega nos referiremos a la valvulopatía mitral y a la situación postcirugía valvular.

Estenosis mitral (EM)

La etiología de la EM es habitualmente reumática. La mayoría de pacientes con EM significativa están lo suficientemente sintomáticos en ejercicio para no plantearse la práctica deportiva, pero en caso de estenosis leve-moderada pueden persistir asintomáticos incluso con ejercicio de alta intensidad. En estos pacientes, el incremento de frecuencia cardiaca (FC) y gasto cardiaco (GC) en ejercicio provoca un aumento de la presión capilar pulmonar que puede llegar a desencadenar episodios de edema agudo de pulmón. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de fibrilación auricular (FA) en grados de EM incluso leves y la consecuente necesidad de anticoagulación que puede limitar la práctica de algunos deportes.

La ecocardiografía nos permitirá determinar los gradientes valvulares y el área estimada (AVM). Debemos tener en cuenta que el gradiente medio es un parámetro muy dependiente del flujo transvalvular y del periodo diastólico, por lo que puede variar mucho con el incremento de FC durante el ejercicio. Un gradiente medio >15 mmHg o PAP >25 mmHg en ejercicio es indicativo de EM significativa. La determinación indirecta de las presiones pulmonares (PAP) mediante ecocardiografía puede ayudar a la decisión.

Los atletas con EM deben ser valorados anualmente para determinar su aptitud para la continuidad de la práctica deportiva (IC).
Una ergometría en que se alcance al menos el nivel de actividad que desarrollará en competición es útil para confirmar el estado asintomático (IC).
Los atletas con EM leve (AVM >2,0 cm2, gradiente medio <10 mmHg en reposo), en ritmo sinusal (RS), pueden participar en cualquier deporte de competición (IIa, C).
Atletas con EM severa (AVM <1,5 cm2) no deben participar en deportes de competición, con la posible excepción de aquellos de baja intensidad (clase IA de Mitchell) (IIIC).
Ateltas con EM de cualquier severidad con indicación de anticoagulación por FA, no deben participar en deportes de competición con riesgo de contacto físico (IIIC).

Insuficiencia mitral (IM)

En la mayoría de los casos se trata de IM primaria u orgánica por prolapso mitral, en válvulas con degeneración mixomatosa. Con menor frecuencia encontraremos afectación reumática, IM por endocarditis infecciosa o enfermedades del tejido conectivo.

Además de un incremento de presión y volumen en la aurícula izquierda, ocasiona una dilatación progresiva del VI que, al igual que en la IAo, será difícil de diferenciar de la causada por el entrenamiento cuando se trata de LVESD <60 mm o <40 mm/m2. Aquellos casos con LVEDD>60 mm son en general indicativos de IM significativa.

La evaluación anual de estos atletas debe incluir, además de una exploración física y anamnesis, ecocardiografía y ergometría, y puede ser útil además la determinación no invasiva de presión pulmonar en el ejercicio. En los casos de IM por endocarditis previa o ruptura de cuerda, los tejidos podrían sufrir un mayor daño por el incremento mantenido de presión sistólica del VI durante el ejercicio, por lo que deben tomarse con mayor precaución las recomendaciones que resumimos a continuación:

Los atletas con IM deben ser evaluados anualmente para determinar su aptitud para la participación en competiciones deportivas (IC).
Una ergometría en que se alcance al menos el nivel de intensidad que desarrollará en competición es útil para confirmar el estado asintomático (IC).
IM leve-moderada en RS, con VI de tamaño normal y presión pulmonar normal (estadio B), pueden participar en deportes de competición (IC).
Atletas con IM moderada en RS, función sistólica normal (FEVI >60%) y dilatación leve de VI (según los citados valores de referencia y por tanto compatible con la producida por adaptación al ejercicio) pueden razonablemente participar en deportes de competición (IIa, C).
IM severa en RS, función sistólica normal y dilatación leve de VI (estadio C1), pueden participar en deportes de baja intensidad y algunos de moderada intensidad (clases IA, IIA y IB), (IIb, C).
Atletas con IM severa y dilatación de VI con LVEDD ≥65 mm o ≥35,3 mm/m2 en hombres o ≥40 mm/m2 en mujeres, hipertensión pulmonar o cualquier grado de disfunción sistólica en reposo no deben participar en deportes de competición, con la posible excepción de aquellos de baja intensidad (clase IA) (IIIC).
Atletas en tratamiento anticoagulante por FA no deben participar en deportes con riesgo de contacto físico (IIIC).

Participación en deporte de competición después de cirugía valvular

A pesar de un resultado satisfactorio de la cirugía, estos pacientes presentan una mayor mortalidad a largo plazo. El gradiente transvalvular residual puede verse aumentado durante el ejercicio. A ello hay que añadir la necesidad de anticoagulación por prótesis mecánica, la mayoría de las implantadas en jóvenes, y hay que tener en cuenta en aquellos con reparación valvular el riesgo de traumatismo durante la competición deportiva. En estos pacientes puede ser útil la valoración funcional de la prótesis durante el ejercicio con ecocardiografía.

Los atletas con prótesis mitral o aórtica que no requieran tratamiento anticoagulante, con función valvular normal y función sistólica normal, pueden participar en deportes de baja intensidad y algunos de moderada intensidad (clases IA, IB, IC y IIA), (IIa, C).
Atletas con prótesis aórtica o mitral mecánicas en tratamiento anticoagulante, con función valvular y sistólica normales, pueden participar en deportes de competición de baja intensidad con bajo riesgo de contacto físico (clases IA, IB y IIB) (clase IIa,C).
Los pacientes con valvulotomía mitral o comisurotomía quirúgica pueden participar en deportes de competición dependiendo de la severidad de estenosis residual o regurgitación y de las presiones pulmonares (IIa, C).
Los atletas con reparación mitral o aórtica, con regurgitación residual o no, función sistólica normal, pueden ser considerados para su participación en deportes según criterio de su médico si éstos son de bajo riesgo de impacto físico (clases Ia, IB, IIA) (IIaC).

Aquellas valvulopatías en el contexto de cardiopatías congénitas o que asocian patología aórtica serán resumidas en el capítulo correspondiente de las guías. Pueden encontrar más información sobre las recomendaciones para atletas con valvulopatía en la página de la ACC o de la revista.