Entrevistas y debates

Guías de práctica clínica sobre el tratamiento de las dislipemias e iPCSK9

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El Dr. Juan Cosín Sales modera este segundo análisis del documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología sobre las indicaciones de los inhibidores de la PCSK9 en la práctica clínica, en el que se repasan las principales novedades de las últimas guías europeas.

Las guías de dislipemias de 2019 recogen toda la evidencia científica sobre la relación entre el colesterol y el riesgo cardiovascular, “que ha demostrado de una forma cada vez más fehaciente que el colesterol LDL (c-LDL) cuanto más bajo, mejor”, comenta el internista Xavier Pintó Salas (Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona). A partir de esta evidencia, se fijan unos objetivos de c-LDL más ambiciosos, categorizando los pacientes en cuatro grandes grupos (muy alto riesgo, alto, moderado y bajo). El cambio más destacable sería la categoría de muy alto riesgo cardiovascular, donde se incluyen los enfermos isquémicos, en la que la recomendación del nivel de c-LDL se rebaja de 70 mg/dL a 55 mg/dL; además, en el paciente con recurrencia isquémica en los 2 años siguientes de haber presentado la enfermedad, se recomienda llegar a un c-LDL <40 mg/dL.

¿Cuál es el algoritmo terapéutico según estas guías para lograr esos objetivos? Como explica la Dra. M.ª Rosa Fernández Olmo (Complejo Hospitalario Universitario de Jaén), el comienzo no varía: en función del c-LDL basal del paciente se define un objetivo, comenzando con estatinas de alta intensidad en todos los casos. Tras ese tratamiento de inicio, en las nuevas guías se recomienda añadir ezetimibe si no se consigue objetivo con estatinas en las dosis máximas toleradas, y el siguiente paso serían los inhibidores de PCSK9. Como novedad importante, este grupo farmacológico sube de evidencia a IA en prevención secundaria y en hipercolesterolemia familiar más riesgo muy elevado, y a IB tras síndrome coronario agudo (SCA) si ya se ha revaluado el c-LDL a las 4/6 semanas.

Para el Dr. Alberto Cordero Fort (Hospital Universitario de San Juan, Alicante), estas recomendaciones suponen un gran cambio en la práctica clínica que obliga a ser más activos en el seguimiento del c-LDL de los enfermos, y las combinaciones de fármacos han ganado mucho respecto a las previas. “La capacidad de reducir el c-LDL es mucho más potente y rápida con los inhibidores de PCSK9. Va a ser muy difícil conseguir objetivos de 55 mg/dL o por debajo de 40 mg/dL si no los tenemos en cuenta”. Y apunta también la necesidad de incluirlos en la estrategia de tratamiento desde el principio, ya que solo se pueden prescribir en pacientes con niveles de c-LDL >100 mg/dL.

 

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