Estudio de casos y controles que analiza la inflamación sistémica humoral y celular y local en el miocardio en pacientes con miocardiopatía tako-tsubo.
La miocardiopatía inducida por estrés (tako-tsubo) puede conducir a un fenotipo de insuficiencia cardiaca con un pronóstico comparable al infarto agudo de miocardio. En este estudio se planteó la hipótesis de que la inflamación es crucial en la fisiopatología y en la historia natural de la miocardiopatía tako-tsubo.
En este estudio multicéntrico se incluyeron de forma prospectiva 55 pacientes con miocardiopatía tako-tsubo y 51 controles apareados por edad, sexo y comorbilidades. En el momento del evento índice y a los 5 meses durante el seguimiento, los pacientes con miocardiopatía tako-tsubo se sometieron a una resonancia cardiaca multiparamétrica, incluyendo partículas superparamagnéticas utrapequeñas de óxido de hierro para la detección de macrófagos en el miocardio. Se analizaron las subpoblaciones de monocitos y citokinas en suero como medidas de inflamación sistémica. Los controles apareados fueron sometidos a la investigación en un solo momento.
Los pacientes fueron predominantemente mujeres (90%) de edad media (64±14 años). En comparación con los controles, los pacientes con miocardiopatía tako-tsubo presentaron un mayor realce de USPIO (expresado como la diferencia entre pre-USPIO y post-USPIO T2), tanto en los segmentos de ventrículo izquierdo con abalonamiento (14.3±0.6 vs 10.5±0.9 ms, p<0.001) y sin abalonamiento (12.9±0.6 vs 10.5±0.9 ms, p=0.02). Las concentraciones de interleukina-6 (23.1±4.5 vs 6.5 ± 5.8 pg/mL, p<0.001) y del ligando 1 de quemokina -motivo C-X-C- (1903±168 vs 1272±177 PG/ML, p=0.01) fueron superiores, mientras que los monocitos CD14++CD16+ (5.4±0.3 vs 6.9±0.6%, p=0.01) y no-clásicos CD14+CD16++ (2.7±0.3% vs 4.2±0.5%, p=0.006) estaban reducidos en pacientes con miocardiopatía tako-tsubo. A los 5 meses el realce de USPIO no fue detectable en el miocardio de ventrículo izquierdo, sin embargo permanecieron elevadas las concentraciones de IL-6 (p=0.009) y las reducciones de monocitos CD14++CD16+ (5.6±0.4 vs 6.9±0.6%, p=0.01).
Se ha demostrado por primera vez que la miocardiopatía tako-tsubo está caracterizada por un infiltrado inflamatorio de macrófagos, cambios en la distribución de las poblaciones de monocitos e incremento en las citokinas pro-inflamatorias. Muchos de estos cambios persistieron durante al menos 5 meses, sugiriendo un estado inflamatorio crónico de bajo grado.
Comentario
La miocardiopatía takotsubo es una patología consistente en pacientes con dolor torácico y elevación del segmento ST con ausencia de lesiones coronarias obstructivas y un patrón de contractilidad característico con abalonamiento de ventrículo izquierdo. La recuperación de las alteraciones de la contractilidad y de la fracción de eyección es rápida pero su pronóstico ha demostrado ser malo, comparable a los pacientes con infarto de miocardio.
Esta patología es cada vez más diagnosticada por su similaridad en la presentación con el IAMCEST y el desarrollo de los programas de angioplastia primaria.
Habitualmente se asocia a un evento estresante y en su fisiopatología se han propuesto diferentes mecanismos como una vasoconstricción arteriolar intensa, pero se ha identificado la permanencia de edema intramiocárdico varios meses tras el evento. Este hecho condujo a los autores a plantear la hipótesis de que la fisiopatología del tako-tsubo estuviese en relación con una activación prolongada mecanismos inflamatorios humorales y celulares.
Para ello, reclutaron a 55 pacientes con tako-tsubo y fueron sometidos a RMN en el evento índice y a los 5 meses para analizar el patrón temporal de la enfermedad. Esta RMN se complementó con el análisis del aumento del realce con micropartículas de óxido de hierro que permiten la detección de infiltrados de macrófagos. Asimismo, se realizó un estudio de citoquinas en suero y de varias subpoblaciones de citokinas. Los resultados fueron comparados con sujetos control apareados por edad, sexo y comborbilidades.
Así se obtuvieron los siguientes más significativos:
- La infiltración miocárdica de macrófagos, medida por RMN, fue mayor en los pacientes con tako-tsubo que en los controles y tanto en segmentos con abalonamiento como en los que no lo presentaban. Esta infiltración no se mantuvo a los 5 meses.
- Se detectó un perfil de inflamación humoral más intenso, expresado por mayores concentraciones de IL-6 como del ligando 1 de quemokina -motivo C-X-C-, mantiendose a lo largo del tiempo concentraciones elevadas de IL-6.
- Las poblaciones de monocitos CD14++CD16+ y CD14+CD16++ fueron inferiores en los pacientes con tako-tsubo.
La teoría inflamatoria es aún controvertida en la cardiopatía isquémica y en la insuficiencia, pero su estudio está permitiendo conocer la influencia de la inflamación humoral y la implicación y funcionamiento de estos mecanismos en la fisiopatología de las cardiopatías.
La etiología y fisiopatología del tako-tsubo han sido estudiadas ampliamente, pero este es el primer estudio que lo hace desde el punto de vista de la inflamación, permitiendo abrir una nueva puerta al conocimiento de esta patología e incluso a describir mecanismos inflamatorios implicados en la insuficiencia cardiaca.
Asimismo, el análisis a 5 meses aporta datos que sugieren que existe un grado bajo de inflamación de carácter crónico en estos pacientes. Esto puede ser la historia natural de la enfermedad y podría resolverse a largo plazo o constituir un factor diferenciador del tako-tsubo que condicione el mal pronóstico a largo plazo.
El análisis de las poblaciones de monocitos apoya la implicación del sistema inmune y de la inflamación, y supone, junto al análisis sistémico, un enfoque amplio de la inflamación, dando más valor al estudio.
Entre sus limitaciones se encuentran el escaso tamaño muestras junto a un diseño de casos y controles con los sesgos conocidos que esto puede conllevar.
El estudio inmunológico e inflamatorio parece imprescindible para el conocimiento de la fisiopatología de las cardiopatías y es una vía de investigación muy interesante, que con mucha probabilidad, mejorará el conocimiento de estas patologías y el desarrollo de nuevos tratamientos.
Referencia
Myocardial and Systemic Inflammation in Acute Stress-Induced (Takotsubo) Cardiomyopathy
- Caroline Scally, Hassan Abbas, Trevor Ahearn, Janaki Srinivasan, Alice Mezincescu, Amelia Rudd, Nicholas Spath, Alim Yucel-Finn, Raif Yuecel, Keith Oldroyd, Ciprian Dospinescu, Graham Horgan, Paul Broadhurst, Anke Henning, David E. Newby, Scott Semple, Heather Wilson, Dana K. Dawson.
- Circulation, 2018 (ahead of print). DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037975
