Tal y como hemos resaltado en numerosos post del blog Cardiología hoy, el ejercicio está asociado con múltiples beneficios cardiovasculares, de tal modo que los cardiólogos y resto de personal sanitario debemos siempre recomendarlo tanto a personas sin cardiopatía como aquellos con enfermedades cardiovasculares, con el fin de mantener un estilo de vida y unas condiciones saludables.
En nuestro medio, la valvulopatía tiene un origen principalmente degenerativo y es más prevalente a partir de los 60 años, aunque también puede estar presente en jóvenes y adultos que realizan deporte. Los defectos congénitos en los jóvenes son la causa más común de valvulopatía (1-2%). Se acepta que los deportistas asintomáticos con valvulopatía leve, función ventricular izquierda normal y buena capacidad funcional pueden participar en cualquier deporte competitivo, siendo las valvulopatías derechas mejor toleradas que las izquierdas, así como las insuficiencias en relación con las estenosis valvulares. Aquellos con valvulopatías izquierdas graves tendrán una presión auricular izquierda elevada y más riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar.
En esta revisión se destacan los posibles efectos potenciales del ejercicio sobre las anomalías valvulares, indicándose cómo las descargas adrenérgicas y el aumento de la carga hemodinámica que se produce durante el ejercicio pueden tener consecuencias sobre estos corazones (dilatación ventricular, hipertrofia y disfunción) y síntomas asociados (reducción de la capacidad funcional, síncope, isquemia miocárdica, arritmias e incluso muerte súbita). Aun llegando a estos extremos, se subraya que las valvulopatías se consideran en general seguras para el ejercicio intensivo, debiendo individualizar en cada caso.
¿Los deportistas con valvulopatías pueden realizar ejercicios intensivos?
Dependerá de varios factores:
- Presencia de síntomas.
- Alteraciones estructurales y funcionales cardiacas.
- Capacidad funcional del deportista.
- Gravedad de la valvulopatía.
- Presencia de hipertensión pulmonar y arritmias.
Si el deportista está asintomático, se considera que las estenosis e insuficiencias valvulares leves son seguras y compatibles con el ejercicio, siendo también posible el ejercicio competitivo en deportistas con insuficiencias moderadas con buena capacidad funcional, que tienen una adecuada respuesta hemodinámica al ejercicio y ausencia de arritmias inducidas por el ejercicio. Por ello, en esta revisión resaltan la necesidad de practicar una prueba de esfuerzo para comprobar la tolerancia y ausencia de síntomas al nivel de esfuerzo esperado según el deporte que habitualmente realiza el deportista.
Se destaca que un 14% de los atletas masculinos presentan unos diámetros telediastólicos del ventrículo izquierdo (VI) de > 60 mm, siendo los que practican deporte intensivo ≥ 4 horas/semana los que pueden desarrollar un aumento del 10% en el tamaño de la cavidad ventricular. Este aumento de diámetros está influenciado por factores demográficos, edad, género y disciplina deportiva.
Destacar las recomendaciones que realizan en deportistas asintomáticos según su gravedad:
- Los deportistas con insuficiencia aórtica moderada pueden competir en todas las disciplinas deportivas siempre que el diámetro telesistólico del VI sea < 50 mm en varones y < 40 mm en mujeres o < 25 mm/m2 (ambos sexos), y la función sistólica sea normal en máximo esfuerzo de la ergometría realizada.
- Aquellos deportistas con insuficiencia mitral moderada también pueden competir en todas las disciplinas si el diámetro telediastólico del VI es < 60 mm (o < 35,3 mm/m2 en hombres y < 40 mm/m2 en mujeres), FEVI preservada, presión arterial pulmonar < 30 mmHg y una buena capacidad funcional. Si es grave, será necesaria una valoración médica más detallada.
- En caso de estenosis aórtica moderada pueden participar en deportes dinámicos y estáticos leves y moderados (p. ej., cricket, voleibol, carrera y rugby) en ausencia de isquemia miocárdica, taquiarritmias y una respuesta tensional adecuada al ejercicio.
- En caso de valvulopatías estenóticas graves, sobre todo la estenosis aórtica grave: abstenerse a participar en cualquier deporte o actividad competitiva o de ocio, que no sea actividades ligeras.
- La mayoría de los deportistas con estenosis mitral grave no pueden participar en deportes competitivos que impliquen ejercicio de intensidad moderada o alta. Aquellos con un área valvular mitral < 1,1 cm2 no deben participar en deportes competitivos con excepción de los deportes de baja intensidad. Si el área valvular es > 2,0 cm2 y están en ritmo sinusal pueden participar en todos los deportes (dependiendo de su capacidad funcional).
- Los atletas con fibrilación auricular deben estar anticoagulados y evitar deportes de contacto.
En esta revisión se destacan dos valvulopatías, como son el prolapso de la válvula mitral y la válvula aórtica bicúspide, dada su frecuencia y su poder arritmogénico causante de muerte súbita cardiaca. Lo más destacable al respecto es:
Prolapso valvular mitral
Se debe realizar una estratificación de riesgo, destacándose como marcadores específicos de mayor riesgo de muerte súbita entre los deportistas con prolapso mitral:
- Inversión de onda T en derivaciones inferiores.
- Presencia de arritmias ventriculares con morfología de bloqueo de rama derecha y/o taquicardias ventriculares polimórficas en estudio Holter-ECG.
- Disfunción ventricular izquierda.
- Historia familiar de muerte súbita cardiaca.
- Detección de fibrosis miocárdica en región basal inferolateral del ventrículo izquierdo (es importante la realización de resonancia cardiaca en estos deportistas).
Válvula aórtica bicúspide (VAB)
Es el cardiopatía congénita más frecuente (1-2%; principalmente varones 3:1), siendo la prevalencia en atletas similar a la de la población general. Los adultos asintomáticos tienen un buen pronóstico con tasas de supervivencia similares a las de la población general, aunque más de un tercio puede desarrollar complicaciones graves (más frecuente a partir de los 50 años), sobre todo aquellos con fusión de las valvas derecha y no coronaria, en comparación con los que presentan fusión de la valva coronaria derecha e izquierda. El riesgo de desarrollar mayor dilatación de raíz aórtica, aneurisma de aorta ascendente, disección o rotura es de aproximadamente 0,1% por año.
Se recomienda que aquellos deportistas con un diámetro de raíz aórtica > 40 mm no deben participar en actividades deportivas que estén asociadas con un aumento de cargas sobre la aorta, como por ejemplo el levantamiento de pesas y ejercicios isométricos.
Lo que se postula es que los efectos hemodinámicos del ejercicio intensivo no parecen tener un impacto negativo sobre la morfología y función del VI en deportistas con VAB a medio plazo.
¿Qué aconsejan a los deportistas con enfermedad valvular?
- En esta revisión recomiendan 1-2 evaluaciones anuales que incluyan ecocardiografía y prueba de esfuerzo para evaluar la progresión de la enfermedad valvular, sobre todo en pacientes con prótesis valvular, para evaluar la respuesta hemodinámica al nivel de esfuerzo esperado para la disciplina deportiva que practican.
- Las deportistas sintomáticos, con disfunción valvular grave, FEVI deprimida, hipertensión pulmonar y presencia de arritmias: se aconseja la abstención de practicar deportes de competición y considerar cirugía correctiva.
- Si el deportista precisa cirugía, se aconseja reemplazo con prótesis mecánica.
- Los deportistas con fibrilación auricular deben estar anticoagulados y evitar deportes de contacto o asociados con traumas (p.ej., ciclismo competitivo, senderismo, windsurf, etc.).
- Importante el papel de la rehabilitación cardiaca poscirugía.
- Ante el mayor riesgo de endocarditis infecciosa recomiendan a los deportistas que se abstengan de tener tatuajes y piercings en el cuerpo, así como una buena higiene bucal.
¿Y si se trata de personas que no compiten?
Ante personas con valvulopatía que hacen ejercicio para obtener beneficios para la salud pero sin ánimo de competición, los autores aconsejan caminar o ir en bicicleta de forma suave durante 20-30 minutos, cinco veces por semana, con control de frecuencia cardiaca (realización de ergoespirometría para conocer el umbral anaeróbico ventilatorio, o en su defecto alcanzar el 80% de frecuencia cardiaca máxima teórica por edad o el 60-70% en caso de tomar betabloqueantes).
Recomiendan la realización de ejercicios de fortalecimiento muscular estático (3-6 repeticiones con pesas de hasta el 20% del peso corporal en las extremidades superiores y el 50% del peso corporal en las extremidades inferiores), recomendaciones en las que se excluyen a los deportistas con estenosis aórtica grave o estenosis pulmonar. En caso de presentar síntomas (angina, palpitaciones o mareos) deben desistir inmediatamente de realizar ejercicio.
En definitiva, la participación deportiva competitiva en personas con valvulopatía estará determinada por varios factores: presencia o no de síntomas, la capacidad funcional, el tipo y la gravedad de la enfermedad valvular. Evidentemente los deportistas sintomáticos y con afectación grave deberán abstenerse de practicar deportes competitivos, mientras que la mayoría de deportistas con enfermedad valvular leve a moderada permanecerán asintomáticos y sin limitación de ejercicio hasta el final de la enfermedad.
Lo que sigue sin esclarecerse es si la realización de ejercicio intensivo puede tener un impacto nocivo sobre la progresión de la enfermedad valvular.
Referencia
Exercise recommendations in patients with valvular heart disease
- Gati S, Malhotra A, Sharma S.
- Heart Published Online First: 27 September 2018. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313372.
