El desajuste entre el tamaño de la prótesis y el paciente se conoce como prosthesis-patient mismatch (PPM). Hace referencia a prótesis valvulares funcionalmente normales pero cuya área de orificio efectivo (EOA) es pequeña para la superficie corporal del paciente. Se considera que el tamaño es adecuado si el EOA indexado es > 0,85 cm2/m2, si EAOi se encuentra entre 0,65 y 0,85 cm2/m2 existe PPM moderado, y PPM grave si es < 0,65 cm2/m2.
Hasta el momento, la presencia de PPM moderado y grave se ha asociado a peor pronóstico a corto y largo plazo en pacientes sometidos a cirugía de sustitución valvular aórtica, y en pacientes sometidos a implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI). La tasa de PPM en pacientes sometidos a cirugía de sustitución valvular aórtica varía desde el 10% hasta el 44% en algunas series, asociándose de forma estadísticamente significativa con mayor mortalidad por todas las causas, riesgo de reingreso, menor mejoría funcional y capacidad de ejercicio, así como mayor frecuencia de deterioro estructural valvular tardío.
Se trata de un registro1 de 62.125 pacientes sometidos a TAVI en el que se analiza la frecuencia de PPM, los predictores de aparición y su asociación con eventos a 1 año de seguimiento. Utilizando la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology TVT (Transcatheter Valve Therapy) se analizó a los pacientes sometidos a implante de TAVI entre enero de 2014 y marzo de 2017.
Se clasificó el PPM según la ecografía al alta, calculando el área valvular por ecuación de continuidad indexada por superficie corporal y usando los puntos de corte previamente descritos.
Se observó que la presencia de PPM grave era de 12,1% y PPM moderado de 24,6% sin variaciones en la tasa de aparición en función del año de implante.
Los predictores que se asociaron de forma estadísticamente significativa a la presencia de PPM grave fueron: diámetro de la prótesis < 23 mm, procedimiento valve-in-valve, mayor superficie corporal, raza no blanca/hispana, menor fracción de eyección de ventrículo izquierdo, sexo femenino, menor edad, fibrilación auricular, mayor gradiente aórtico medio e insuficiencia mitral o tricúspide graves.
Tras 30 días de seguimiento, los pacientes con PPM grave presentaron mayor tasa de ingreso por insuficiencia cardiaca (IC), ictus y muerte. Al año de seguimiento, tuvieron mayor tasa de mortalidad (17,2% si la PPM era grave, 15,6% si la PPM era moderada y 15,9% si había ausencia de PPM). Tras el ajuste multivariable, solo la presencia de PPM grave se asoció de forma estadísticamente significativa con una mayor tasa de mortalidad, ingreso por IC y el endopint combinado de ambos al año de seguimiento.
Con respecto a los parámetros que analizan la calidad de vida, se utilizó el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, sin encontrar diferencias al año entre pacientes con PPM grave y el resto.
Los autores concluyen que la presencia de PPM moderado o grave son frecuentes (25% y 14% respectivamente). La existencia de PPM grave se asocia a factores relacionados con la prótesis y con el paciente, como: diámetro de la prótesis < 23 mm, procedimiento valve-in-valve, mayor superficie corporal, raza no blanca/hispánica, menor fracción de eyección de ventrículo izquierdo, sexo femenino, menor edad, fibrilación auricular, mayor gradiente aórtico medio e insuficiencia mitral o tricúspide graves.
La presencia de PPM grave, pero no PPM moderado, se asocia a mayor tasa de mortalidad y reingreso por IC al año de seguimiento.
Y por último, no existen diferencias en los cuestionarios sobre calidad de vida al año de seguimiento en función de la gravedad de PPM.
Comentario
El artículo se acompaña de un editorial publicado en el mismo número, que destaca la presencia de posibles factores que influyen en la aparición de PPM grave tras TAVI, su asociación con mayor tasa de mortalidad al año de seguimiento (hazard ratio [HR] 1,19) o de reingreso por IC (HR 1,12), y que el valor de corte 0,85 cm2/m2 es a partir del cual aumenta de forma exponencial la mortalidad, otorgándole mayor validez.
No obstante, se centra en algunas de las principales limitaciones del estudio. La primera es que solo recoge aquellos pacientes con ecografía al alta, sin incluir a los que fallecieron durante el periodo periprocedimiento.
La presencia de PPM es mayor tras cirugía de sustitución valvular aórtica que en TAVI, y mayor en las expandibles con balón que en las autoexpandibles, sin embargo su importancia en el pronóstico es menor en TAVI y mayor en las autoexpandibles, que en las expandibles con balón. Esto se puede explicar debido a que el impacto de PPM es mayor en pacientes más jóvenes, y los pacientes sometidos a TAVI son de mayor edad. Además, la presencia de insuficiencia aórtica paravalvular que es más frecuente en TAVI puede interactuar con PPM y enmascarar su impacto en los eventos durante el segumiento.
Se sabe además que EOA indexado por superficie corporal puede acarrear una sobrestimación de PPM en pacientes obesos. Publicaciones recientes recomiendan aplicar valores de corte más bajos si el índice de masa corporal (IMC) es > 30 kg/m2 (entre 0,7 y 0,56 cm2/m2 para el PPM moderado y < 0,55 cm2/m2 para el PPM grave).
Por otro lado, en el registro no hacen referencia a la necesidad de reintervención valvular, un endpoint muy importante. En otras series, la presencia de PPM grave se asocia con un incremento de 1,14 en la tasa de reintervención.
Finaliza haciendo hincapié en la importancia de prevenir PPM (para ello, el primer paso es predecir el riesgo antes del implante, calculando el EOA indexado) y sugiere algunos métodos no validados para prevenirlo, buscando la sobrexpansión de la válvula seleccionada o fracturando el stent de la bioprótesis previa en caso de valve-in-valve. Pero siempre evitando aumentar el riesgo de Ia paravalvular, ya que su presencia tiene mayor impacto que el PPM en el pronóstico.
Concluyen, por tanto, que la presencia de PPM tras TAVI no es despreciable y tiene gran importancia en el pronóstico. PPM grave se asocia a un aumento de 15% a 20% en el resto de mortalidad al año y reingreso por IC. Ciertos factores como el corto periodo de seguimiento, no documentar la tasa de reintervención o la falta de ajuste en pacientes obesos pueden haber infraestimado el impacto de PPM en dicho estudio.
Referencia
Prosthesis–Patient Mismatch in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement
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