Para las personas que reciben quimioterapia potencialmente cardiotóxica, la frecuencia de transición del estadio A a estadios de insuficiencia cardiaca más avanzados no está bien descrita. Este estudio buscó determinar la prevalencia de los estadios de insuficiencia cardiaca de la American Heart Association (AHA) y la American College of Cardiology Foundation (ACCF) tras el inicio de quimioterapia potencialmente cardiotóxica.
En 143 pacientes con insuficiencia cardiaca en estadio A con cáncer de mama, linfoma-leucemia, carcinoma de células renales o sarcoma antes y a los 3, 6 y 12 a 24 meses después de que se iniciara la quimioterapia potencialmente cardiotóxica, se obtuvo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mediante resonancia magnética cardiaca, a simple ciego. El estadio de insuficiencia cardiaca se determinó de tal modo que todos los pacientes en la aleatorización estaban en estadio A, y según la FEVI medida por resonancia magnética cardiaca, podían pasar a estadio B si se reducía la FEVI < 50% o si se hallaba un descenso > 10% que dejase a la FEVI < 53%; a su vez el estadio C se establecía por una FEVI reducida por los criterios descritos, más síntomas propios de la insuficiencia cardiaca, y el estadio D a aquellos que cumpliesen criterios de C pero requirieran tratamiento avanzado para insuficiencia cardiaca durante hospitalización. Además de la determinación de la FEVI en el estudio, se recogieron datos demográficos (edad, raza y sexo; índice de masa corporal [IMC]; se registraron tratamientos previos oncológicos y dosis acumuladas de quimioterápicos. Se recogieron también datos sobre el uso de medicamentos potencialmente cardioprotectores (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA], betabloqueantes o estatinas) y la presencia de factores de riesgo cardiovascular (enfermedad arterial coronaria, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo actual o pasado) y el tipo de cáncer. Por último, también se determinó el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), una encuesta bien estudiada para evaluar la calidad de vida en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca mediante el uso de preguntas calificadas en una escala de 6 puntos.
Tres meses después de que se iniciara la quimioterapia potencialmente cardiotóxica, el 18,9% de los pacientes pasaron del estadio A al estadio B de insuficiencia cardiaca. Un total de 83% y 80% de los pacientes con IC que estaban en estadio A a los 3 meses, respectivamente, mantuvieron un estadio A de insuficiencia cardiaca a los 6 y 12-24 meses; el 68% y el 56% de aquellos con estadio B de IC a los 3 meses, respectivamente, permanecieron en un estadio B de IC a los 6 y 12-24 meses (p < 0,0001 y p = 0,026, respectivamente). En promedio, la FEVI disminuyó de 60,6 ± 0,5% al inicio del estudio a 56,7 ± 0,6%, 53,7 ± 0,8% y 56,9 ± 0,9% a los 3, 6 y 12-24 meses, respectivamente (p < 0,001 para todas las medidas). El cambio en las puntuaciones del subconjunto MLHFQ no se correlacionó con el cambio en la FEVI. Durante el estudio ningún paciente avanzó hasta un estadio C o D de insuficiencia cardiaca. Los puntajes promediados del subgrupo MLHFQ aumentaron de 4,3 ± 0,4 al inicio del estudio a 7,6 ± 0,5 a los 3 meses (p < 0,001) y a 7,0 ± 0,7 a los 6 meses (p < 0,001), pero luego fueron similares a los basales (4,0 ± 0,6 a los 12 a 24 meses (p = 0,748)).
La transición del estadio A al estadio B o permanecer en el estadio A de insuficiencia cardiaca a los 3 meses después de un tratamiento de quimioterapia potencialmente cardiotóxico se relaciona con el estadio de insuficiencia cardiaca a más largo plazo (6 a 12-24 meses después del tratamiento).
Comentario
Este estudio muestra que hay evidencia de una transición del estadio A de insuficiencia cardiaca al estadio B de I insuficiencia cardiaca precoz después de recibir quimioterapia basada en antraciclinas o trastuzumab, que se correlaciona con la etapa de insuficiencia cardiaca entre los supervivientes de estos tratamientos. Además, el estadio de insuficiencia cardiaca determinado a los 3 meses después de comenzar la quimioterapia se asocia con el estadio de insuficiencia cardiaca a los 6 y 12-24 meses después del tratamiento.
La insuficiencia cardiaca puede ocurrir después de que un paciente reciba quimioterapia potencialmente cardiotóxica. La AHA y la ACCF identifican a las personas con cáncer que reciben tratamiento con agentes potencialmente cardiotóxicos como pacientes con estadio A, una designación que indica que el paciente está en riesgo de desarrollar etapas más avanzadas (B a D) de insuficiencia cardiaca. Si bien los individuos que reciben quimioterapia potencialmente cardiotóxica se clasifican como insuficiencia cardiaca en estadio A, la tasa de progresión a estadios de insuficiencia cardiaca más avanzados no se ha descrito bien.
Hay varios hallazgos importantes en este estudio. Primero, el 18,9% de los individuos que recibieron quimioterapia potencialmente cardiotóxica pasaron del estadio A al B de insuficiencia cardiaca a los 3 meses después de que se inició el tratamiento quimioterápico. En segundo lugar, aquellos que permanecieron clasificados como insuficiencia cardiaca en estadio A a los 3 meses tenían más probabilidades de permanecer en estadio A a los 6 y 12-24 meses después de que se iniciara la quimioterapia potencialmente cardiotóxica. En contraste, para los participantes que hicieron la transición al estado B de insuficiencia cardiaca a los 3 meses tras comenzar la quimioterapia, la mayoría permaneció este estadio de insuficiencia cardiaca a los 6 y 12-24 meses después de que se inició la terapia antineoplásica. Esto sugiere que una asignación temprana del estadio de insuficiencia cardiaca, tan precoz como a los 3 meses puede ser predictiva de futuras etapas de insuficiencia cardiaca. Finalmente, y algo sorprendente, el cambio en las puntuaciones de los síntomas de la FEVI y la insuficiencia cardiaca del subconjunto MLHFQ de cinco preguntas no se correlacionó entre sí.
Actualmente, la FEVI representa uno de los componentes clave de las actuales Declaraciones de Consenso de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y las Declaraciones de la Sociedad Americana de Oncología Clínica sobre la monitorización de los pacientes tras recibir quimioterapia potencialmente cardiotóxica. Cardinale et al. (Circulation 2015), encontraron que el 82% de los que comenzaron con una terapia para insuficiencia cardiaca si se reducía su FEVI más de 10 puntos porcentuales absolutos o una disminución de la FEVI a < 50% a los 3 a 4 meses del tratamiento quimioterápico experimentaron una mejoría futura de la FEVI. Los resultados del presente estudio indican que la monitorización temprana de los pacientes que llevan en subrégimen de tratamiento una antraciclina identificó a un 21,0% de transición al estadio B de insuficiencia cardiaca a los 3 meses. Según los hallazgos de Cardinale et al., es plausible que estos pacientes puedan ser candidatos a un tratamiento específico de insuficiencia cardiaca.
Respecto al tipo de cáncer, hubo un alto porcentaje (55,6%) de individuos con leucemia mieloide aguda que progresaron del estadio A al estadio B de insuficiencia cardiaca a los 3 meses de inicio de la quimioterapia. Muy probablemente esto estaría relacionado por las dosis relativamente grandes de antracíclicos que reciben estos pacientes. No se objetivó una relación entre el número de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y la progresión de estadio de IC, probablemente por el pequeño tamaño muestral.
Según el tipo de tratamiento, la odds ratio (OR) para la progresión de estadio A a B de insuficiencia cardiaca tras inicio de tratamiento con antraciclina y trastuzumab durante este estudio fue de 3,37 a los 3 meses y de 4,35 a los 6 meses. Estos datos son consistentes con datos previos de incidencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con trastuzumab que varía de 21% a 34% en algún momento durante la recepción de trastuzumab. También es interesante que aquellos participantes que ingresaron al estudio con su FEVI en el cuartil más bajo tenían más probabilidades de progresar a estadio B en controles posteriores.
En el presente estudio las puntuaciones del subconjunto de pacientes donde se determinó el MLHFQ no se correlacionó con la disminución de la FEVI, a pesar del aproximadamente 20% de pacientes con deterioro de la FEVI significativo. Los autores postulan que esto podría deberse a que muchos de los síntomas incluidos en el MLHFQ son similares a los efectos secundarios relacionados con la quimioterapia, no indicando en este caso verdadera insuficiencia cardiaca, y a que la insuficiencia cardiaca está ocurriendo, pero en la FEVI en rango intermedio (similar al síndrome de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada). Tampoco hubo correlación entre estar recibiendo tratamiento potencialmente cardioprotector (IECA, betabloqueantes, estatinas), y la progresión (o no) del estadio de insuficiencia cardiaca.
Aunque varios estudios de investigación sugieren efectos beneficiosos con la inhibición del eje renina angiotensina y el bloqueo del sistema nervioso adrenérgico, otros estudios de pacientes sin cardiopatía subyacente, pacientes ancianos o gran número de comorbilidades son menos consistentes. Gulati et al. (Eur Heart J 2016) mostraron que candesartán, cuando se usaba en pacientes sanos con cáncer de mama que recibían quimioterapia con antraciclina, mostró un pequeño efecto protector sobre la disminución de la FEVI en comparación con el placebo. Del mismo modo, Cardinale et al. (Circulation 2006) mostraron que enalapril ayudó a prevenir la disfunción del ventrículo izquierdo después del tratamiento con antraciclina. Otro estudio, observacional, asoció la toma de estatinas a una menor reducción de la FEVI en pacientes con cáncer de mama recibieron antineoplásicos cardiotóxicos. Es probable que el presente estudio no encontrase diferencias por la falta de potencia debido al pequeño tamaño muestral y porque respecto a los tratamientos previos al inicio de la quimioterapia, es un estudio observacional.
Probablemente la primera limitación destacable, sea que para detectar insuficiencia cardiaca mediante el paso a estadio B de insuficiencia cardiaca, se requiere una caída marcada en la FEVI. La métrica del estudio esta adoptada del consenso de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, y es también el que adoptó el Consenso de la Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, y la Sociedad Española de Oncología Médica.
Hasta la fecha, no ha habido pautas cardio-oncológicas para las evaluaciones de la FEVI que utilizan imágenes de cardiorresonancia, pero dado que estas tienen evidencia sólida de menor variabilidad interobservador, es poco probable que resten validez al estudio. Por otro lado, el número de pacientes en los que se evaluó el strain miocárdico fue pequeño y tampoco se evaluó la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI). Estos dos factores pueden haber infraestimado la incidencia de insuficiencia cardiaca en el estadio B en la población del estudio. Es probable que nuevos estudios con mayor tamaño donde se mida el strain miocárdico, o incluso mediciones más objetivas con ergoespirometría con consumo de gases o prueba de los 6 minutos puedan proporcionar una mejor perspectiva del desarrollo de los síntomas de la insuficiencia cardiaca en estos pacientes. Finalmente, debido al tamaño muestral y al diseño del estudio (cohorte en lugar de ensayo clínico aleatorizado), no se pudo evaluar si los medicamentos potencialmente cardioprotectores, como los betabloqueantes, influyeron en la transición a una etapa de insuficiencia cardiaca más avanzada.
Referencia
- Deanna N. Jones, Jennifer H. Jordan, Giselle C. Meléndez, Zanetta Lamar, Alexandra Thomas, Dalane W. Kitzman, Cynthia Suerken, Ralph B. D’Agostino, JR, W. Gregory Hundley.
- JACC: HEART FAILURE. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.08.005.
