La presencia de enfermedad coronaria en una bifurcación se da en casi el 20% de las angioplastias coronarias. La oclusión de la rama lateral es uno de los mayores quebraderos de cabeza durante su tratamiento, tanto con la dilatación como con el implanta de un stent. Se asocia además a mayor tasa de infarto periprocedimiento y mayor necesidad de uso de dos stents.
Este estudio se plantea si el TAC coronario previo a una angioplastia sobre una bifurcación puede predecir el riesgo de oclusión de la rama lateral.
Se trata de un estudio retrospectivo realizado entre 2006 y 2015. Se contó con 260 lesiones en bifurcación en 240 pacientes. Los criterios de inclusión fueron someterse a una angioplastia electiva en una bifurcación con la rama lateral > 2 mm y haberse realizado un TAC coronario en los 90 días previos. Los criterios de exclusión eran: lesión culpable del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), hemodinámica, presencia de bypass permeable a vaso diana, necesidad de implante de dos stents de forma electiva, presencia de stent previo en vaso diana o TAC coronario de mala calidad o con calcificación grave.
Se definió oclusión cuando la rama lateral presentaba flujo TIMI ≤ 1 tras angioplastia con balón o implante de stent. Todas las lesiones se clasificaron según la clasificación de Medina y el Resolve score. Mediante TAC coronario se dividió la bifurcación en seis segmentos y la presencia de placa se definió por diámetro de estenosis (> 50%) o área de estenosis (> 75%). Se hizo estudio cuantitativo (la localización y extensión de carga de placa) y cualitativo (baja atenuación, componente graso, fibrosis, calcificación).
Hubo un total de 42 oclusiones (16%) sin existir diferencias clínicas con las que no se ocluyeron. La rama más frecuentemente ocluida fue la diagonal, siendo más común en las que mostraban una clasificación de Medina (1-1-1) (26%).
Las que se ocluyeron tenían diámetros de referencia mayores, menor diamétro luminal mínimo tanto en la rama secundaria como en la zona proximal de la rama principal y mayor diámetro de estenosis. No se encontraron diferencias en el ángulo de la bifurcación ni el flujo TIMI previo.
Al analizar qué características objetivadas en el TAC coronario se asociaban a mayor tasa de oclusión de rama lateral, crearon el CT Bifurcation score que se compone de cuatro componentes: presencia de placa en la rama lateral; presencia de placa calcificada en segmento proximal del vaso principal; presencia de placa necrótica en el segmento proximal del vaso principal o rama secundaria y ratio área de vaso principal, área de rama secundaria < 4,3. Cada una de las variables suma un punto, el riesgo de oclusión aumenta proporcionalmente de 4,3% cuando la puntuación es 0 puntos hasta un 65% cuando es de 4 puntos.
El CT Bifurcation score mostró mayor capacidad de predicción de oclusión de rama lateral que Resolve score o la clasificación de Medina. Los autores establecen una puntuación ≥ 1 como punto de corte óptimo con una S: 90%, E: 42%, VPP: 29%, VPN: 96% y una precisión del 50%.
Concluyen que el CT Bifurcation score es una herramienta que puede ser útil para guiar la estrategia óptima en la angioplastia de lesiones bifurcadas. Haciendo hincapié en su capacidad excluyente, dando mayor importancia a las puntuaciones bajas (0 y 1) en las que no haría falta utilizar una técnica compleja con dos stents o proteger la rama secundaria.
Comentario
En el estudio se presenta un nuevo score que permite predecir el riesgo de oclusión de la rama lateral intraprocedimiento, con mejor capacidad predictiva que cualquier score angiográfico. Se trata de un score sencillo, compuesto de cuatro variables sumatorias que determinan de forma proporcional el riesgo de oclusión.
Es la primera vez que se asocia la característica de la placa en imagen no invasiva con el riesgo de oclusión de una rama secundaria. Llama la atención la importancia que adquiere la característica de la placa (calcificación, baja atenuación, componente necrótico) por encima de la carga de placa.
Hasta el momento, el factor predictor utilizado más frecuentemente era la carga de placa en la rama lateral, con este estudio se pone de nuevo de manifiesto la importancia de la naturaleza de la placa, que ya se había demostrado con IVUS y OCT, y que sugiere que la oclusión de la rama secundaria puede presentar mecanismos fisiopatológicos similares a lo de una placa complicada.
No obstante, en este estudio llama la atención que factores ya conocidos y que se ha repetido en estudios similares como puede ser el ángulo entre segmento distal y rama lateral o el grosor de la placa, no se han asociado a mayor tasa de oclusión.
Por otro lado, destaca la alta tasa de oclusión de la rama lateral que alcanza hasta el 16% en clara relación con la definición menos conservadora de oclusión.
Por último, no hay que olvidar que el uso del CT Bifurcation score obliga a la realización de TAC coronario previo a la angioplastia, que se debería realizar en un segundo tiempo en todos los casos, en contra de la práctica clínica habitual.
Por tanto, el uso de CT Bifurcation score es una buena herramienta para predecir el riesgo de oclusión de la rama lateral, pudiendo ser útil a la hora de planificar la angioplastia sobre una lesión en bifurcación, sobre todo en aquellos casos de gran complejidad en los que vale la pena plantear su realización en un segundo tiempo.
Referencia
- Seung-Hwa Lee, Joo Myung Lee, Young Bin Song, Taek Kyu Park, Jeong Hoon Yang, Joo-Yong Hahn, Seung-Hyuk Choi, Hyeon-Cheol Gwon, Sang-Hoon Lee, Sung Mok Kim, Yeon Hyeon Choe, Jin-Ho Choi.
- Eurointervention, published on 15 January 2019, [epub ahead of print].
