Actualmente, la mitad de las mujeres con sospecha de infarto agudo de miocardio no presenta enfermedad coronaria obstructiva (CAD) y frecuentemente se detecta reactividad coronaria (RC) anormal. Los autores de este estudio investigaron la RC y los eventos cardiovasculares a largo plazo en mujeres con y sin CAD en el estudio WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation).
Las mujeres (n = 224) con signos y síntomas de isquemia fueron sometidas a pruebas de RC. Se obtuvieron los parámetros de reserva coronaria de flujo y flujo coronario para analizar la función microvascular y la RC epicárdica fue valorada por la respuesta a la administración intracoronaria de acetilcolina y nitroglicerina. Se recogieron los resultados clínicos como mortalidad total, eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus e insuficiencia cardiaca) y hospitalizaciones por ángor con una mediana de seguimiento de 9,7 años.
Los autores identificaron 129 eventos durante el periodo de seguimiento. Una baja reserva de flujo coronario fue predictor de una mayor tasa de MACE (riesgo relativo [RR]: 1,06, intervalo de confianza [IC] 95%: 1,01-1,12; p = 0,021), y un flujo coronario bajo se asoció con un mayor riesgo de mortalidad (RR 1,12; IC 95%: 1,01-1,24; p = 0,038) y de MACE (RR 1,11; IC 95%: 1,03-1,20; p = 0,006) tras realizarse un ajuste por factores de riesgo cardiovascular. Además de ello, un descenso del área transversal en respuesta a la acetilcolina se asoció con un mayor riesgo de hospitalización por ángor (RR 1,05; IC 95%: 1,03-1,07; p < 0,0001). No se detectó asociación entre la dilatación por nitroglicerina intracoronaria y los resultados.
En un seguimiento a largo plazo, una función microvascular alterada predice los resultados cardiovasculares adversos en mujeres con signos y síntomas de isquemia. La evaluación de una RC puede identificar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de eventos adversos en ausencia de enfermedad coronaria significativa.
Comentario
La isquemia miocárdica puede tener etiologías más allá de la enfermedad coronaria obstructiva, como la disfunción microvascular o la hiperreactividad coronaria.
Actualmente muchos pacientes con clínica y pruebas complementarias sugestivas de isquemia son derivados para la realización de coronariografía y en muchos casos esta no muestra lesiones coronarias significativas.
Este hecho es aún más evidente en mujeres, siendo más de la mitad de estos cateterismos normales y en mujeres de menos de 50 años este porcentaje puede alcanzar más del 80%. Detrás de la sintomatología de estos pacientes podría estar episodios de erosión de placa sobre un endotelio dañado, aumento de la reactividad coronaria o una disfunción microvascular.
En este estudio, los autores analizan a 224 mujeres incluidas en el estudio WISE con síntomas y signos de isquemia sometiéndose a coronariografía y midiendo la reserva de flujo coronario, reactividad coronaria dependiente del endotelio (mediante administración de acetilcolina intracoronaria) y reactividad coronaria no dependiente de endotelio (con nitroglicerina intracoronaria).
Tras un seguimiento a largo plazo (mediana de 9,7 años) se obtuvieron los siguientes resultados más importantes:
- Una baja reserva de flujo coronario se asoció a un aumento del 6% de MACE.
- Las mujeres con flujo coronario bajo presentaron mayor mortalidad y más eventos.
- La positividad a la prueba de acetilcolina se tradujo en más ingresos hospitalarios por angina.
- La respuesta a nitroglicerina no se relacionó con ninguno de los endpoints.
La fisiopatología de la angina microvascular no es bien conocida y probablemente tenga múltiples factores implicados, tanto disfunción estructural arteriolar como estados de inflamación crónica o alteraciones hormonales. A pesar de ello, no se trata de un grupo de bajo riesgo cardiovascular, independientemente de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales.
En este estudio se demuestra que tanto la reserva de flujo como el mismo flujo coronario se asocian a un peor pronóstico en términos de mortalidad total y MACE por lo que hemos de estar atento a este subgrupo de pacientes, especialmente en mujeres y probablemente se ha de ser más perseverante en el diagnóstico y no solo achacar la sintomatología a factores psicógenos.
Aunque desgraciadamente no exista tratamiento para esta patología, la identificación de esta nos ha de llevar a ser más agresivos en la modificación de factores de riesgos tradicionales, en especial la diabetes y el tabaquismo por su importante implicación en el estrés oxidativo y este en la función endotelial y microvascular.
Así, este estudio aporta más evidencia en esta patología tan frecuente e infradiagnosticada, en concreto en mujeres que además, se encuentran infrarrepresentadas en la mayoría de los estudios clínicos.
Así, el alivio de síntomas, una atención empática a mujeres que en realidad presentan patología orgánica y un abordaje agresivo de los factores de riesgo cardiovascular son las herramientas que podemos utilizar en la actualidad para el manejo de esta patología hasta que se pueda identificar claramente la fisiopatología y definir nuevas estrategias terapéuticas enfocadas a mejorar el pronóstico.
Referencia
Impact of Abnormal Coronary Reactivity on Long-Term Clinical Outcomes in Women
- Ahmed AlBadri, C. Noel Bairey Merz, B. Delia Johnson, Janet Wei, Puja K. Mehta, Galen Cook-Wiens, Steven E. Reis, Sheryl F. Kelsey, Vera Bittner, George Sopko, Leslee J. Shaw, Carl J. Pepine, Bina Ahmed.
- Journal of the American College of Cardiology Feb 2019, 73 (6) 684-693; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.11.040
