Los pacientes con fibrilación auricular (FA) de reciente comienzo a menudo se someten a procedimientos de cardioversión (eléctrica o farmacológica). Sin embargo, algunos recuperan espontáneamente el ritmo sinusal, por lo que no se sabe si la cardioversión hubiera sido necesaria en estos casos.
En este ensayo multicéntrico aleatorizado de no inferioridad se asignó a pacientes hemodinámicamente estables, con FA de reciente inicio (< 36 horas), sintomática, y que acudieron a urgencias a ser tratados mediante: 1) una estrategia expectante (“esperar y ver”, grupo de cardioversión diferida) o 2) cardioversión precoz. El grupo de “esperar y ver” incluía la administración de fármacos para control de frecuencia y una cardioversión diferida si la FA no se resolvía en el plazo de 48 horas. El objetivo primario fue la presencia de ritmo sinusal a las 4 semanas. El límite prefijado de no inferioridad se determinó para un límite inferior del intervalo de confianza al 95% de la diferencia entre grupos en el objetivo primario en un cambio porcentual superior a -10.
La presencia de ritmo sinusal a las 4 semanas se observó en 193 de 212 pacientes (91%) en el grupo de cardioversión diferida, y en 202 de 215 (94%) en el grupo de cardioversión precoz (diferencia entre grupos, −2,9 puntos porcentuales; intervalo de confianza 95% [IC]: −8,2 a 2,2; p = 0,005 para no inferioridad). En el grupo de cardioversión diferida, la conversión a ritmo sinusal a las 48 horas ocurrió espontáneamente en 150 de 218 pacientes (69%) y de manera más tardía en 61 pacientes (28%). En el grupo de cardioversión precoz, el paso a ritmo sinusal ocurrió espontáneamente antes de la cardioversión en 36 de 219 pacientes (16%) y después de la cardioversión en 171 pacientes (78%). Entre los pacientes que habían completado la monitorización remota durante 4 semanas de seguimiento, la recurrencia de FA ocurrió en 49 de 164 pacientes (30%) en el grupo de cardioversión diferida y en 50 de 171 (29%) en el grupo de cardioversión precoz. En un periodo de 4 semanas después de la aleatorización, se registraron complicaciones cardiovasculares en 10 y 8 pacientes, respectivamente (solo dos embolismos, uno en cada grupo de tratamiento).
Los autores concluyen que en pacientes que acuden a urgencias con FA de reciente inicio, una estrategia de “esperar y ver” fue no inferior a una cardioversión precoz para conseguir restaurar el ritmo sinusal en un periodo de 4 semanas.
Comentario
Los pacientes con FA de reciente inicio que son atendidos en urgencias a menudo se someten de manera precoz a una cardioversión eléctrica o farmacológica, pero no queda claro si esta intervención es necesaria, ya que en una proporción significativa de pacientes podría recuperarse el ritmo sinusal de manera espontánea. En el ensayo RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion Trial 7–Acute Cardioversion versus Wait and See) se analizó si una estrategia de “esperar y ver” en pacientes con FA de inicio reciente y cardioversión diferida (solo si era preciso) podría evitar ingresos y un sobretratamiento.
En el grupo de cardioversión precoz se realizaba cardioversión farmacológica con flecainida, preferiblemente, o eléctrica en el caso de farmacológica fallida o contraindicaciones para flecainida. En ambos grupos se hizo una evaluación exhaustiva del riesgo embólico con la escala CHA2DS2 –VASc, iniciando anticoagulación según las recomendaciones habituales, pero no se realizó ecocardiograma transesofágico en ningún caso (FA < 36 horas era criterio de inclusión).
La estrategia de cardioversión diferida fue no inferior a la cardioversión precoz, y una proporción notable de pacientes (más de dos tercios) recuperaron espontáneamente el ritmo sinusal evitando la necesidad de administrar antiarrítmicos, o permanecer en urgencias por este motivo. No hubo diferencias en el número de pacientes en ritmo sinusal a las 4 semanas, que era superior al 90% en ambos grupos, y tampoco en la calidad de vida referida por los pacientes ni en las consultas a urgencias durante ese periodo.
En el editorial que acompaña al artículo, los doctores Healey y McIntyre señalan que la cardioversión diferida (estrategia de “esperar y ver”) es una opción segura y válida para la mayoría de los pacientes que consultan por FA en las primeras 12-48 horas, dado que una proporción importante cardiovierten de manera espontánea. La cardioversión precoz es una opción también a considerar, especialmente en pacientes con historia previa de FA y que ya tomaban anticoagulación de manera crónica (con buena adherencia y control) y lógicamente en presencia de inestabilidad hemodinámica.
Entre las limitaciones, aunque es un ensayo muy bien diseñado, destaca que no tuvo la potencia suficiente para detectar diferencias en la seguridad, si bien la aparición de eventos cardiovasculares fue baja y similar en ambas estrategias (dos ictus, uno en cada grupo de aleatorización). La incidencia de recurrencia de FA durante la monitorización remota en 4 semanas estuvo en torno al 30% y podría encontrarse infraestimada debido a que la monitorización no se hizo de manera continua. En conclusión, entre los pacientes con FA de inicio reciente que acuden a urgencias, una estrategia de cardioversión diferida fue no inferior a una cardioversión precoz en el objetivo de conseguir el ritmo sinusal a las 4 semanas.
Referencia
Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation
- Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, Meeder JG, Lenderink T, Widdershoven J, Bucx JJJ, Rienstra M, Kamp O, Van Opstal JM, Alings M, Oomen A, Kirchhof CJ, Van Dijk VF, Ramanna H, Liem A, Dekker LR, Essers BAB, Tijssen JGP, Van Gelder IC, Crijns HJGM; RACE 7 ACWAS Investigators.
- N Engl J Med. 2019 Mar 18. [Epub ahead of print]
