La disfunción del ventrículo derecho (DVD) está asociada a un aumento de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc). El objetivo del presente estudio fue evaluar los cambios que se producen en la estructura y función del VD a lo largo del tiempo en pacientes con IC-FEc.
Se reclutaron 271 pacientes con IC-FEc definida por métodos invasivos o por hospitalización previa por edema agudo de pulmón. En estos pacientes se realizaron ecocardiogramas periódicos (cada más de 6 meses) y se recogieron datos clínicos, estructurales, funcionales y hemodinámicos.
Tras una mediana de seguimiento de 4 años (rango intercuartílico 2,2-6,1), se apreció una reducción del 10% del cambio de área fraccional (CAF) del VD y un incremento del 21% del área diastólica de VD (ambos p < 0,0001). Estos cambios en el VD fueron mucho mayores que los apreciados en el ventrículo izquierdo (VI). La prevalencia de insuficiencia tricuspídea (IT) aumentó un 45% con el paso del tiempo. Entre los pacientes que partían de una función del VD normal (238), el 23% desarrolló disfunción del VD durante el seguimiento. El desarrollo de DVD se relacionó con la aparición de fibrilación auricular (FA), obesidad, enfermedad coronaria (EC), mayor presión arterial pulmonar y mayores presiones de llenado del VI. Los pacientes con IC-FEc que desarrollaron DVD tuvieron un aumento de casi el doble en el riesgo de muerte (hazard ratio [HR] 1,89; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,01-3,4; p = 0,04).
Concluyen que en pacientes con IC-FEc el deterioro estructural y funcional es mayor en el VD que en el VI. Serán necesarios futuros estudios para evaluar si las intervenciones sobre los factores identificados con la parición de DVD pueden evitar su desarrollo y reducir los eventos.
Comentario
Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca tiene IC-FEc. De estos, muchos desarrollarán DVD, lo cual aumenta la morbimortalidad. El objetivo del presente trabajo fue caracterizar la historia natural, los predictores y el impacto pronóstico de la aparición de la DVD en pacientes con IC-FEc.
Se seleccionaron pacientes que tuvieran síntomas de IC, con fracción de eyección conservada (FE ≥ 50%), y que hubiesen tenido una hospitalización previa por edema de pulmón que se resolviera con diuréticos, o elevación de las presiones de llenado del VI medidas por cateterismo (presión de capilar pulmonar > 15 mmHg). Los pacientes debían tener al menos dos ecocardiogramas realizados con más de 6 meses de tiempo entre ambos. 271 sujetos cumplieron los criterios de inclusión. En la primera revisión los pacientes con IC-FEc eran más mayores, más obesos, y tenían más hipertensión, más FA y EC que el grupo de control sin IC. El 12% de los sujetos estudiados partía de disfunción del VD en el primer examen. La mediana de tiempo entre los dos ecocardiogramas fue de 4 años. Entre ambos estudios se apreció una ligera reducción de la FEVI y empeoramiento de la función diastólica del VI (objetivada por aumento del E/e´, descenso de la velocidad de e´ y aumento del volumen de la aurícula izquierda). Sin embargo, la estructura y función del VD presentaron un deterioro mucho mayor (disfunción de VD en el 23%), con una reducción del 10% del CAF del VD y aumento del 21% del área diastólica del VD. El área de la aurícula derecha y la gravedad de la IT también aumentaron; no obstante, no hubo un aumento de la presión sistólica de VD (PSVD), lo cual indica que la DVD podría deberse más a un deterioro de la función miocárdica que a un empeoramiento de la hipertensión pulmonar (HP). En el grupo control (sin IC) ninguno de los sujetos desarrolló DVD. Los pacientes que la desarrollaron tenían mayor peso, mayor prevalencia de diabetes, FA, EC y mayor PSVD en el primer examen.
El análisis multivariante reveló que el mayor peso corporal, la EC, la FA, la mayor PSVD y la dilatación de VD se asociaron con el desarrollo de DVD. La prevalencia de FA fue el doble en el segundo examen en comparación al primero, y su aparición se asoció de manera independiente con el desarrollo de DVD y con el empeoramiento de la IT. Los pacientes que desarrollaron DVD también vieron aumentada su mortalidad (HR 1,82; IC 95%: 1,01-3,19, p = 0,04) en comparación con los que conservaron la función del VD, incluso tras ajustar por otros factores de riesgo relacionados con la mortalidad.
Este es el primer estudio en el que se analizan los cambios en el VD a lo largo del tiempo en IC-FEc. Estos cambios excedieron claramente a los presentados en el VI, y se relacionaron con un aumento de la mortalidad, revelando su importante implicación pronóstica. Estudios previos han reportado que la DVD se asocia son la gravedad de la HP, función del VI, sexo masculino, FA, EC, obesidad y disfunción renal; sin embargo no se ha podido establecer una clara relación causa-efecto dado que todos los estudios han sido transversales. En el presente estudio sí que se han identificado varios factores relacionados independientemente con el desarrollo de DVD. Dicha disfunción podría ser considerada como un marcador de progresión de la enfermedad. El aumento de la poscarga contribuye claramente a la DVD (mediante la HP), pero no es el único mecanismo implicado. La PSVD permaneció inalterada (de media) entre ambos exámenes en los pacientes que desarrollaron DVD. Estos hallazgos sugieren que pudo estar implicado un deterioro de la función miocárdica y no únicamente un aumento de la poscarga.
Los factores relacionados con el desarrollo de DVD son, en parte, los mismos relacionados con la IC-FEc. La obesidad es muy común en pacientes con IC-FEc, sin embargo, los pacientes obesos dentro de la IC-FEc tiene mayor propensión al desarrollo de DVD. No se sabe el mecanismo, pero podría tener relación con la expansión de volumen plasmático, remodelado del VD, inflamación o interdependencia ventricular. La isquemia (tanto por enfermedad coronaria epicárdica como microvascular) también contribuye al desarrollo de DVD. La parición de nueva FA se relacionó fuertemente con la aparición de DVD, tal vez por el deterioro de la función diastólica, irregularidad, taquicardia, disfunción microvascular y dilatación anular.
Este estudio cuenta con varias limitaciones. Se trata de un estudio unicéntrico y retrospectivo. Los ecocardiogramas no se realizaron con intervalos de tiempo establecidos (en algunos se realizaron dos estudios y en otros más de tres, con distintos intervalos de tiempo), por lo tanto, no se pudo determinar con exactitud el tiempo en el que se desarrolló la DVD. Sería necesario hacer un estudio prospectivo, con frecuentes exámenes para salvar este obstáculo. Tampoco se realizó estudio hemodinámico invasivo en todos los pacientes, lo cual redujo el tamaño muestral.
En mi opinión, este estudio refuerza la idea de que la disfunción del VD es muy frecuente en pacientes con IC-FEc y que su aparición ensombrece el pronóstico. Es importante destacar que el aumento de la presión sistólica de la arteria pulmonar no es el único mecanismo implicado en su desarrollo. Los factores de riesgo relacionados con su aparición son, en gran parte, los mismos que se relacionan con la IC-FEc (obesidad, FA, enfermedad coronaria…). Habrá que determinar en futuros estudios si el control de estos factores reduce la aparición de la DVD, si bien será difícil de distinguir si la mejoría es debida al control de la IC-FEc o a la mejoría del VD.
Referencia
- Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy, Vojtech Melenovsky, Sorin Pislaru, and Barry A. Borlaug
- Eur Heart J. 2019 Feb 21;40(8):689-697. doi: 10.1093/eurheartj/ehy809.
