En el seguimiento de las personas que sufren insuficiencia cardiaca crónica (ICC), son muchas las condiciones crónicas, más allá de la cardiopatía de base, que condicionan el manejo clínico y el pronóstico. Es sabido que, a parte de las comorbilidades, la fragilidad es altamente prevalente en poblaciones de adultos mayores con ICC y que esta se comporta como factor pronóstico, de riesgo de reingreso y de aumento de mortalidad.
Clínicamente, el abordaje de la fragilidad tiene clásicamente dos aproximaciones: fragilidad como síndrome físico prediscapacidad, identificada por los criterios de Fried (disminución de la fuerza de prensión, pérdida no intencionada de peso, fatigabilidad, reducción en la velocidad de la marcha y reducción de la actividad física), y fragilidad como resultado del acúmulo de déficits (propuesto por Rockwood y colaboradores), medido por el Frailty Index (FI) original o la Edmonton Frailty Scale (EFS), entre otras. Hasta el momento, estas tres valoraciones de fragilidad no se han sistematizado en la práctica clínica, por diversos motivos, entre los que destacan el consumo de tiempo y el entrenamiento necesarios para su uso rutinario. Este hecho obligaría a plantearse la introducción de otras herramientas de cribado, más simples para los profesionales implicados en el seguimiento clínico.
En un estudio publicado recientemente en la revista JACC Heart Failure por un grupo de investigadores británicos, se pretendía identificar la prevalencia de fragilidad en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca, a través del uso de las tres valoraciones de fragilidad comentadas anteriormente (criterios de Fried, FI y EFS) y de tres herramientas de cribado específicas, consideradas más rápidas y aplicables en la práctica habitual.
Un total de 467 pacientes atendidos en una unidad ambulatoria de insuficiencia cardiaca fueron analizados (pacientes diagnosticados de ICC desde hacía más de un año, con estabilidad clínica y con tratamiento optimizado), comparándolos con una cohorte control de personas mayores de 65 años, sin ICC previa, con factores de riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca. Durante el seguimiento, pacientes y controles fueron valorados, con herramientas de cribado y de detección de fragilidad por un mismo investigador.
Son diversos los hallazgos clínicos que muestra este trabajo: la prevalencia de fragilidad fue elevada en la cohorte de pacientes con ICC, oscilando entre 30 y 52%, en función de la herramienta usada (frente a porcentajes bajos, entre el 2 y el 15% en el grupo control). La prevalencia de fragilidad fue mayor en pacientes con fracción de eyección no reducida (frente a reducida), con fibrilación auricular (frente a ritmo sinusal), con reducción del índice de masa corporal (IMC) y con aumento de la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), edad y fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP). Los pacientes que fueron identificados como frágiles presentaron características comunes de mayor edad, peor pronóstico de enfermedad (mayor severidad de síntomas de ICC, mayores niveles de NT-proBNP, peor función renal y anemia, menos titulación con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o betabloqueantes e IMC más bajo) y más comorbilidades (demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], depresión, caídas e incontinencia).
Las diferentes herramientas usadas, tanto las complejas de valoración (criterios de Fried y otras; tiempo para completarlas alrededor de 15 minutos) como las de cribado (especialmente la Canadian Frailty Scale; tiempo para completarlas menos de 5 minutos), no solo se mostraron útiles en la detección de fragilidad (ver % y correlación entre valoración y cribado en el artículo original) sino que fueron capaces de identificar hasta un 30% de pacientes con ICC en estadio de prefragilidad (potencial marcador de intervención precoz preventiva de discapacidad y de otras complicaciones clínicas).
Comentario
Los resultados de este trabajo muestran la alta prevalencia de fragilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca, identificada independientemente de la herramienta usada para su detección (herramientas de valoración, más largas y complejas, o herramientas de cribado, más cortas y simples). Estos, están en la línea de diversos metaanálisis publicados recientemente en la literatura. Además, la alta prevalencia de fragilidad en ICC (entre 1 de cada 3 y 1 de cada 2 casos, según las herramienta usada), frente a las cifras bajas (inferiores al 20%) detectadas en el grupo control, sugieren una compleja interrelación y un solapamiento fisiopatológico entre ICC y fragilidad, que deberán ser investigadas en el futuro.
Desde un punto de vista operativo, los autores sugieren el uso de las herramientas de cribado de fragilidad en ICC, y concretamente muestran la utilidad, por encima de otras, de la Canadian Frailty Scale en el seguimiento de los pacientes con ICC.
No obstante, la detección de fragilidad no debería quedarse en un simple hecho de cuantificación pronóstica, sino que debería ir unida a la realización de una valoración geriátrica integral, por equipos interdisciplinares geriátricos (como gold standard clínico de confirmación) y de una intervención multidimensional preventiva individualizada, que surja a partir de la valoración integral realizada. Así, por definición, la identificación de fragilidad debería ser el primer paso para la adaptación del plan de terapéutico de cada individuo. Como dice J. Afilalo, en un comentario sobre el artículo publicado en la misma revista: “si no puedes medir la fragilidad, no puedes mejorarla”.
Referencia
Identification of Frailty in Chronic Heart Failure
- Sze S, Pellicori P, Zhang J, Weston J, Clark AL.
- JACC Heart Fail. 2019;7(4):291-302.
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