Los pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar (HAP) asociada a cardiopatías congénitas (CCA) conforman un conjunto heterogéneo dentro del grupo 1 de la clasificación de Dana Point, menos estudiado que la HAP idiopática o la asociada a conectivopatías.
Los autores realizan una revisión retrospectiva del registro nacional griego de CCA (Registro CHALLENGE) entre febrero de 2012 y enero de 2018, seleccionando a los pacientes con HAP-CCA tratados con fármacos vasodilatadores pulmonares con el objetivo de describir sus complicaciones y definir factores pronósticos de mortalidad. Se excluyeron por tanto aquellos con un componente poscapilar, frecuente en muchas CCA, y los pacientes tratados con vasodilatadores pulmonares en el contexto de circulación de Fontan, que no cumplen criterios de HAP.
Se incluyeron finalmente 68 pacientes (el 2,8% del registro), casi 2/3 mujeres, heterogéneos tanto desde el punto de vista anatómico (50% cortocircuitos postricuspídeos, y en menos medida pretricuspídeos y anatomías complejas), como de tipo de HAP (casi el 60% Eisenmenger, y en menor medida cortocircuitos izquierda-derecha, HAP tras el cierre del defecto, y HAP segmentaria). En torno a la mitad presentaban una clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) avanzada (III/IV). El tratamiento vasodilatador en monoterapia fue más frecuente que en combinación, casi el 60%.
Las complicaciones fueron muy frecuentes, principalmente arritmias (30,8%) y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) (23,1%), muy por encima del tromboembolismo pulmonar (TEP) (6,2%), los accidentes cerebrovasculares (ACV) (4,6%), la hemoptisis (3,1%) y la endocarditis (1,5%). La mortalidad en la cohorte fue también muy elevada, el 18,5% en un seguimiento con una mediana de 3 años. La causa más frecuente (en la mitad de los casos) fue la IC derecha, y el resto se repartió entre sepsis, muerte súbita, arritmias y hemorragia pulmonar masiva.
En el análisis univariable de factores predictores de mortalidad resultaron significativos la clase funcional avanzada NYHA III/IV (hazard ratio [HR] 9,74; IC 95%: 1,26-75,52; p = 0,029), la hospitalización por IC (HR 8,91; IC 95%: 2,64-30,02; p < 0,001), y la edad (HR 1,04; IC 95%: 1,01-1,08; p = 0,03). La hospitalización por IC mantuvo la relevancia pronóstica tras ajustar tanto por edad (HR 8,68; IC 95%: 2,04-36,89; p = 0,03) como por clase de la NYHA (HR 7,08; IC 95%: 1,70-29,43; p = 0,007).
Comentario
Se trata de un trabajo interesante por la descripción de una cohorte contemporánea de pacientes con HAP-CCA, que permite continuar definiendo su pronóstico y los factores que incluyen en él. Contribuye a la cada vez mayor evidencia que confirma la elevada morbimortalidad de la HAP-CCA, incluyendo especialmente los pacientes con Eisenmenger. En este síndrome, el sesgo por tiempo inmortal ha jugado un papel no despreciable en la asentada creencia de que su pronóstico es mucho más favorable que otros pacientes del grupo 1. La creciente importancia de las arritmias y la IC, en detrimento de complicaciones clásicas como la hemoptisis, la endocarditis o las complicaciones pericirugía, también están en línea con publicaciones previas, probablemente en relación con el mejor manejo clínico de estos pacientes (profilaxis, reposición de hierro, manejo anestésico especializado, etc.). El uso mayoritario de antagonistas de los receptores de la endotelina y el porcentaje relativamente bajo de terapia combinada es consecuente con la evidencia disponible en Eisenmenger y las recomendaciones de las guías, aunque posiblemente en el futuro cercano aumentará el número de pacientes con tratamiento combinado. Pese a estos avances, el pronóstico de estos pacientes continúa siendo malo.
La estratificación del riesgo es uno de los pilares en las guías actuales, y la relación de la morbilidad y el deterioro clínico con la mortalidad ha sido puesta de manifiesto tanto en grandes estudios retrospectivos como el REVEAL como en estudios aleatorizados como el SERAPHIN y el GRYPHON. Entre los factores pronósticos clínicos la hospitalización ha destacado especialmente. Esto no es sorprendente: los datos observacionales de los ingresos por deterioro de la PAH indican que se acompañan frecuentemente de congestión sistémica franca, bajo gasto derecho, necesidad de inotrópicos y vasopresores y manejo en unidades de cuidados intensivos, además de múltiples complicaciones.
Los resultados de este estudio respaldan esta información aplicada a los pacientes con HAP-CCA. No solo la clase funcional, que aparece en el célebre “semáforo” de las guías, sino también las hospitalizaciones tuvieron un impacto pronóstico muy importante sobre la mortalidad. Incluso tras ajustar por la clase funcional la hospitalización mantuvo su importancia, probablemente porque permite seleccionar a aquellos con un fallo derecho más grave.
El estudio tiene varias limitaciones importantes. Al tratarse de un registro no diseñado específicamente para HAP, falta mucha información tanto clínica como de pruebas complementarias que podría ser clave para la interpretación de los resultados. El método de selección deja obligadamente fuera del análisis a los pacientes sin tratamiento vasodilatador, y el diseño impide valorar sus efectos sobre el pronóstico. Además, el pequeño tamaño de la muestra y los numerosos subgrupos y clasificaciones han podido comprometer la potencia de muchas comparaciones relevantes entre ellos.
Los pacientes con PAH-CCA son un grupo muy diverso y difícil de estudiar. Algunos de los perfiles como la HAP tras el cierre del defecto se incluyen de forma minoritaria en los grandes estudios aleatorizados de tratamiento vasodilatador que conforman el grueso de la evidencia disponible sobre la HAP del grupo 1, el Eisenmenger suele estudiarse por separado, y del resto apenas hay evidencia.
A pesar de estas limitaciones, trabajos como este allanan el camino resaltando los factores clave que identifican a los pacientes de mayor riesgo y que se pueden beneficiar de intensificar el tratamiento o de un seguimiento más estrecho.
Referencia
- Despoina Ntiloudi, Sotiria Apostolopoulou, Konstantinos Vasiliadis, Alexandra Frogoudaki, Aphrodite Tzifa, Christos Ntellos, Styliani Brili, Athanasios Manginas, Antonios Pitsis, Marios Kolios, Haralambos Karvounis, Costas Tsioufis, John Goudevenos, Spyridon Rammos, George Giannakoulas, on behalf of the CHALLENGE investigators.
- Heart. 2019 Mar;105(6):465-469. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313613.
