El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto clínico a largo plazo de la reserva fraccional de flujo (FFR) en la arteria circunfleja enjaulada (Cx) tras implante de stent en el tronco coronario izquierdo (TCI)-arteria descendente anterior (DA). Aunque la intervención sobre rama lateral guiada por FFR tras provisional stenting ha sido validada para lesiones no-TCI, los resultados de esta estrategia en el TCI bifurcado no se conocen bien.
Se incluyeron pacientes sometidos a implante de stent TCI-DA mediante provisional stenting y con mediciones de FFR a la Cx. Un valor bajo de FFR fue definido como ≤ 0,80. Los resultados clínicos fueron evaluados a 5 años como la proporción de fallo de lesión diana (TLF) (un combinado de muerte cardiaca, infarto del vaso diana o revascularización de lesión diana [TLR]).
En 83 pacientes, la media de FFR tras stent en TCI fue de 0,87 ± 0,08 y 14 pacientes (16,9%) presentaron un valor bajo de FFR. No hubo correlación entre FFR y la estenosis angiográfica del vaso en la Cx enjaulada (R2 = 0,039; p = 0,071) y no hubo diferencia en la estenosis angiográfica entre los grupos de FFR alto y bajo. A 5 años, el grupo de FFR baja presentó una proporción significativamente superior de TLF que el grupo de FFR bajo (33,4% frente al 10,7%; hazard ratio [HR] 4,09, intervalo de confianza [IC] 95%: 1,150-14,52; p = 0,029). Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas en los resultados clínicos según la estenosis angiográfica. En un análisis multivariado, un valor bajo de FFR fue un predictor independiente de riesgo a 5 años de TLF (HR 6,49; IC 95%: 1,37-30,73; p = 0,018).
Los pacientes con valores altos de FFR en la Cx enjaulada presentan mejores resultados clínicos a 5 años que aquellos con FFR bajo. La medición de FFR en las Cx enjauladas puede ser de ayuda para la selección de la técnica de revascularización y podría reducir procedimientos complejos innecesarios.
Comentario
En la práctica clínica habitual nos encontramos pacientes son lesiones coronarias de tronco coronario izquierdo, que tras la cada vez mayor evidencia disponible, son subsidiarias de tratamiento percutáneo.
El tronco coronario izquierdo por su naturaleza anatómica es un vaso que presenta varias peculiaridades. La de mayor importancia es el gran territorio miocárdico irrigado y por tanto una gran magnitud de las consecuencias fisiopatológicas y clínicas cuando existe enfermedad significativa. Añadido a ello, el hecho de ser una bifurcación implica dificultades de estrategia (decisión entre stent único frente a técnicas de doble stent) y procedimentales en el caso de elección de técnicas complejas de doble stent.
En muchos casos, la ausencia de lesión en la Cx orienta a una técnica de stent implantado en el TCI-DA que aporta sencillez a la técnica y mejores resultados a largo plazo. Sin embargo, la existencia de struts en el ostium de la Cx (Cx enjaulada) y la modificación del ostium al implantar el stent pueden comprometer el flujo a esta arteria. Clásicamente la decisión de crossover a una técnica de doble stent en estos casos se tomaba por flujo comprometido o lesión ostial significativa valorada por angiografía.
La valoración mediante guía de presión de la reserva fraccional de flujo permite un diagnóstico más certero de la repercusión fisiológica de una lesión y aporta valiosa información para guiar la angioplastia, específicamente en lesiones intermedias. También se ha valorado en ramas laterales no enfermas en el tratamiento de bifurcaciones habiéndose demostrado una reducción del número de técnicas complejas, pero no mejoría en los resultados clínicos. Asimismo, la capacidad de la valoración de estenosis en ramas laterales enjauladas para valorar la gravedad funcional de una lesión se ha demostrado baja, también en el caso de TCI-Cx.
Así, los autores intentan demostrar la utilidad de la guía de presión en este escenario: pacientes sometidos a angioplastia con stent TCI-DA y Cx enjaulada y evalúan los resultados clínicos a 5 años en función de la estenosis angiográfica y los valores de FFR.
De forma retrospectiva se recogieron los pacientes sometidos a angioplastia TCI-DA, sin enfermedad significativa de Cx ostial, en los que se disponían de valores de FFR en Cx tras el implante, obteniendo los siguientes resultados:
- Existe una discrepancia entre la estenosis angiográfica y FFR en Cx enjauladas.
- El cambio a estrategia de doble stent tras stent TCI-DA guiado por FFR presenta buenos resultados clínicos a largo plazo.
- La revascularización de Cx enjaulada guiada por FFR permite disminuir el número de procedimientos complejos, a la vez que identificar a los pacientes de alto riesgo en los cuales estas técnicas son beneficiosas.
En el grupo de pacientes con FFR baja en Cx enjauladas los resultados clínicos (TLF, eventos adversos cardiovasculares mayores [MACE], TLR o muerte/infarto) fueron claramente superiores a FFR alto a 5 años independientemente de la estenosis angiográfica.
Así, este estudio viene a confirmar la poca capacidad de la angiografía para discriminar la gravedad del enjaulamiento de ramas laterales por su especial anatomía y que la valoración funcional por FFR es una técnica útil.
Como limitaciones, además del carácter retrospectivo, se ha de mencionar que la técnica de optimización proximal (POT) (con las consecuencias que podría tener en la modificación de la carina, apertura de struts laterales…), en el tratamiento de bifurcaciones no estaba generalizada en el momento de la realización de los procedimientos analizados y que su uso no se ha analizado en este estudio.
Como conclusión, en pacientes con enfermedad de tronco en los que se plantee revascularización de TCI-DA y ostium de Cx libre de enfermedad, la valoración funcional mediante FFR de la Cx tras la finalización del procedimiento es una herramienta útil para conocer la repercusión del enjaulamiento y por tanto para identificar pacientes de alto riesgo (en los que convertir a una técnica de doble stent podría ser beneficioso) o de bajo riesgo (en los que finalizar el procedimiento con stent único es seguro, evitando los riesgos de técnicas complejas).
Referencia
- Cheol Hyun Lee, Sang-Woong Choi, Jongmin Hwang, In-Cheol Kim, Yun-Kyeong Cho, Hyoung-Seob Park, Hyuck-Jun Yoon, Hyungseop Kim, Seongwook Han, Jin Young Kim, Joo Myung Lee, Joon-Hyung Doh, Eun-Seok Shin, Bon-Kwon Koo, Seung-Ho Hur and Chang-Wook Nam.
- JACC: Cardiovascular Interventions May 2019, 12 (9) 847-855; DOI: 10.1016/j.jcin.2019.02.037.
