La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica que bloquea la reabsorción de bicarbonato de sodio en los túbulos proximales del riñón ofreciendo más sodio al asa de Henle.
El estudio DIURESIS-CHF incluyó a 34 pacientes con IC reducida o de rango medio (FE < 50%) en tratamiento crónico con diurético de asa (bumetanida 1 mg equivale a furosemida 40 mg oral/ 20 mg intravenoso). Se excluyeron pacientes con trasplante cardiaco, asistencia circulatoria mecánica, shock, insuficiencia renal > grado 4 (KDIGO) o diálisis previa, exposición a nefrotóxicos, o pacientes con dosis superiores a 2 mg de bumetanida (80 mg de furosemida oral) durante la hospitalización índice.
La edad media de los pacientes incluidos fue de 80 años, con un 30% de diabéticos, filtrado glomerular estimado de 31 ml/min/1,73 m2 (CKD-EPI), niveles de fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) 7849 ng/l (3816-15352 ng/l) y con un 91% de los pacientes en clase funcional III/IV (New York Heart Association [NYHA]). No hubo diferencias significativas en cuanto a las características basales de ambos grupos. Los pacientes se aleatorizaron en dos brazos de tratamiento: con terapia combinada (bumetanida 2 mg + acetazolamida 500 mg) o dos veces la dosis habitual de diurético, siendo evaluados durante las siguientes 72 horas.
El objetivo primario del estudio; natriuresis total después de 24 horas, no se consiguió, aunque la eficacia de los diuréticos de asa, definida como natriuresis corregida por la dosis de diurético de asa fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron acetazolamida (84 ± 46 frente a 52 ± 42 mmol/mg de bumetanida; p = 0,048). La activación neurohormonal o el cambio relativo de niveles de NT-proBNP no fue distinto entre ambos grupos y el deterioro de la función renal fue superior en el grupo de terapia combinada.
Comentario
La acetazolamida presenta escasa potencia diurética por sí sola, sin embargo, varios estudios observacionales y de pequeña envergadura, han mostrado un incremento de la diuresis, la natriuresis, el balance neto de líquidos y mejoría subjetiva de la disnea en pacientes con ICA. La hipótesis se basa en un aumento de la carga tubular de sodio cuando el filtrado alcanza el asa de Henle, potenciándose el efecto de los diuréticos de asa y la activación de la retroalimentación tubuloglomerular, que evita la liberación de renina por la arteriola aferente. El estudio DIURESIS-CHF constituye una antesala del próximo ADVOR (acetazolamida en la insuficiencia cardiaca descompensada con sobrecarga de volumen) que actualmente está aleatorizando pacientes a acetazolamida frente a placebo sumado a la terapia diurética convencional, en una población esperada de 519 pacientes. A pesar de que la eficacia de los diuréticos de asa fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron acetazolamida, este efecto no se asoció con una mayor descongestión o descenso de la activación neurohormonal, y sí con un mayor deterioro de la función renal (aumento > 0,3 mg/dl de creatinina).
Como los propios autores argumentan en la discusión, los resultados “insuficientes” del estudio podrían justificarse por un reclutamiento insuficiente (no se logró reclutar a los 80 pacientes estimados para lograr una potencia estadística suficiente), en una población que se encuentra en una situación avanzada de su cardiopatía y con unas dosis de acetazolamida posiblemente insuficientes en base al grado de insuficiencia renal la muestra a estudio. Llamativamente, la reducción relativa de NT-proBNP escasa en ambos grupos (−12 ± 38% frente a −9 ± 40%: p = 0,829), a pesar de los elevados valores iniciales, lo que probablemente traduzca una descongestión insuficiente, en una población con una elevada morbimortalidad.
Recientemente se ha redactado un documento de consenso en el marco de la Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA-ESC), que constituye una excelente guía para el manejo del tratamiento descongestivo en pacientes con ICA. Las dosis elevadas de diurético de asa en combinación con diuréticos distales junto con una monitorización paralela de la diuresis y natriuresis, asegurando la perfusión multiorgánica en todo momento, constituyen la piedra angular del manejo de los pacientes congestivos y con resistencia a diuréticos.
Deberemos pues esperar a los resultados de estudios con un mayor tamaño muestral y seguimiento hasta la descongestión para terminar de situar la acetazolamida en el algoritmo del tratamiento de la descongestión, e identificar aquellos pacientes con mayor respuesta a la acetazolamida.
Referencia
- Verbrugge FH, Martens P, Ameloot K, Haemels V, Penders J, Dupont M, Tang WHW, Droogné W, Mullens W.
- Eur J Heart Fail. 2019 May 9. doi: 10.1002/ejhf.1478.
