Entre los pacientes que presentan signos y síntomas sugestivos de enfermedad arterial coronaria, una proporción significativa de pacientes referidos a angiografía coronaria invasiva no presentan lesiones coronarias obstructivas significativas.
El presente estudio compara la seguridad y el rendimiento diagnóstico de una estrategia de indicación selectiva de angiografía coronaria usando tomografía computarizada (angio-TC) o angiografía coronaria invasiva (ACI) como procedimiento inicial.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de pacientes referidos para ACI no urgente. Se comparó la derivación directa para ACI frente a la derivación selectiva en función de los resultados de la angio-TC previamente. El objetivo de valoración primario fue no inferioridad con una margen multiplicativo de 1,33 en eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) (ajustado de forma ciega para muerte, infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria urgente y/o emergente o hospitalización) con un seguimiento medio de un año.
Se aleatorizaron en 22 centros, 823 pacientes en la derivación selectiva frente 808 pacientes a derivación directa invasiva. Al año, la estrategia de derivación selectiva alcanzó el margen de no inferioridad de 1,33 (p = 0,026) con una frecuencia similar de eventos entre ambos brazos del estudio (4,6% frente al 4,6%; hazard ratio [HR] 0,99; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,66-1,47). Tras la angio-TC, solo el 23% de los pacientes de la estrategia selectiva precisaron una ACI, siendo una frecuencia inferior a la estrategia de derivación directa. La revascularización coronaria fue menos frecuente en el brazo de derivación selectiva (13% frente al 18%; p < 0,001). La frecuencia de ACI sin lesiones coronarias obstructivas fue del 24,6% en el brazo de derivación selectiva frente al 61,1% del brazo de derivación directa (p < 0,001).
Los autores concluyen que en pacientes estables con sospecha de enfermedad arterial coronaria que son candidatos a ACI, la tasa de MACE a un año es comparable tras una estrategia de derivación directa a ACI y una estrategia de derivación selectiva tras la angio-TC, sugiriendo que ambas estrategias diagnósticas son igualmente eficaces. En el brazo de derivación selectiva, la reducción en el número de ACI se asoció con un mayor rendimiento diagnóstico de las mismas, apoyando la utilidad de la angio-TC como un método eficiente y preciso de guiar la decisión de realización de la ACI.
Comentario
En relación a la angio-TC en el estudio de la enfermedad arterial coronaria, ya sabíamos que es una prueba no invasiva con un alto valor predictivo negativo, con un buen rendimiento diagnóstico en pacientes de riesgo bajo e intermedio, con buenos resultados en dolor torácico agudo de bajo o intermedio riesgo, que estratifica adecuadamente el pronóstico hasta a 10 años en función de la anatomía coronaria (obstructiva o no y su extensión), y que actúa como modificador del tratamiento de prevención secundaria con un impacto pronóstico en la mortalidad y eventos cardiovasculares mayores.
Ahora, el ensayo CONSERVE añade un aspecto importante a la evidencia disponible en la angio-TC. Añade el concepto que la angio-TC es una estrategia diagnóstica igual de válida y segura a la ACI en pacientes de alto riesgo (pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria e indicación de ACI no urgente).
Los autores demuestran como una estrategia de derivación selectiva reduce la realización de ACI en estos pacientes un 77% presentando una frecuencia de MACE igual en ambos brazos. Destaca que el igual resultado pronóstico se ha presentado independientemente de una frecuencia de revascularización coronaria menor en el brazo de derivación selectiva, lo que sugiere que podrían tratarse de angioplastias sin impacto clínico realizadas en la estrategia de derivación directa, probablemente en durante la coronariografía diagnóstica.
En relación a la seguridad, además de los comentados MACE, el brazo de derivación directa presentó tres sangrados mayores, uno de los cuales precisó politransfusión. La radiación estimada para la ACI fue de 7-9 mSv frente a una dosis efectiva de 6,5 mSv en la angio-TC.
Igualmente importante desde el punto de vista económico, la estrategia de derivación selectiva presentó un ahorro del 84% en la prueba índice, siendo del 57% en el conjunto del proceso diagnóstico (incluyendo todas las pruebas realizadas en cada paciente). Esto representa en el marco clínico del estudio un ahorro promedio de 1572 $/paciente en el brazo de derivación selectiva.
El editorial acompañante, firmado por David Newby, resume de forma brillante el mensaje del estudio en su título: “CONSERVE your energy and resources”.
Tras el presente estudio, y otros resultados recientemente publicados, probablemente veremos como la angio-TC se posiciona en primera línea diagnóstica en la enfermedad arterial coronaria estable.
Referencia
- Hyuk-Jae Chang, Fay Y. Lin, Dan Gebow, Hae Young An, Daniele Andreini, Ravi Bathina, Andrea Baggiano, Virginia Beltrama, Rodrigo Cerci, Eui-Young Choi, Jung-Hyun Choi, So-Yeon Choi, Namsik Chung, Jason Cole, Joon-Hyung Doh, Sang-Jin Ha, Ae-Young Her, Cezary Kepka, Jang-Young Kim, Jin-Won Kim, Sang-Wook Kim, Woong Kim, Gianluca Pontone, Uma Valeti, Todd C. Villines, Yao Lu, Amit Kumar, Iksung Cho, Ibrahim Danad, Donghee Han, Ran Heo, Sang-Eun Lee, Ji Hyun Lee, Hyung-Bok Park, Ji-min Sung, David Leflang, Joseph Zullo, Leslee J. Shaw, James K. Min.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(7 Pt 2):1303-1312.
