El objetivo del estudio fue evaluar la sensibilidad de las técnicas multiparamétricas por resonancia magnética cardiaca (RMC) en la detección de rechazo agudo del injerto (RAI) en receptores de trasplante cardiaco como alternativa no invasiva a la biopsia endomiocárdica (BEM).
Se reclutaron prospectivamente durante un periodo de casi 3 años 58 receptores de trasplante cardiaco y 14 controles. Se les realizó RMC (un total de 83 estudios) y BEM, con un intervalo de tiempo entre ambas pruebas de ≤ 3 meses. Los sujetos se clasificaron en grupo control (n = 14), y tres grupos en función del resultado de la biopsia: trasplantados sin historia de RAI (n = 36), trasplantados con RAI previa (n = 24) y trasplantados con RAI+ (n = 23, definido como rechazo celular grado ≥ 1R o humoral ≥ pAMR1, con intervalo BEM-RMC inferior a 1 semana). En el estudio de RMC se evaluaron la función ventricular izquierda, T2 mapping, T1 mapping pre y poscontraste y volumen extracelular (VEC).
Los valores de T2 mapping fueron significativamente mayores en los trasplantados sin RAI en comparación con los controles, y también en los trasplantados con RAI (activa o previa) frente a los trasplantados sin historia de RAI. En cambio, los grupos RAI+ y RAI previa presentaron valores de T2 parecidos. Por el contrario, el VEC fue significativamente mayor en el grupo RAI+ respecto al resto de trasplantados (con o sin historia de rechazo). Los valores de corte de VEC: 26,8% y T2: 51,5 ms presentaron una sensibilidad de 100% y 75% respectivamente y una especificidad de 60% para el diagnóstico de RAI.
Comentario
Los autores exponen evidencia incipiente de que las técnicas multiparamétricas de mapeo tisular por RMC permitirían potencialmente reconocer la presencia de RAI incluso en grados leves. Describen la presencia de edema y fibrosis basal (definidos por valores de T2 y T1/VEC) en todos los pacientes trasplantados respecto a los controles, y que resultan aún mas acentuados en los trasplantados con historia de rechazo (agudo o no). Curiosamente, el T2 mapping no fue capaz de diferenciar entre RAI activo y RAI previo (rango de valores de T2 mapping entre grupos muy estrecho), en cambio el VEC sí, por lo que los autores sugieren que el VEC podría ser superior al T2 mapping para diagnosticar rechazo activo. Tanto el intervalo de tiempo BEM-RMC heterogéneo, como el tamaño de la muestra y la definición de RAI+ (grado ≥ 1R/≥ pAMR1) podrían haber influido en los resultados.
Estudios pioneros ya han resaltado la utilidad de las imágenes potenciadas en T2 pero la mayoría utilizando secuencias antiguas de Spin Eco1. Estudios más recientes también han examinado las secuencias de mapeo T22, VEC3 o la combinación de ambas4,5. El rendimiento diagnóstico de la mayoría de los estudios ha sido adecuado y en general se aconseja la integración de parámetros (T2 más T1/VEC) al momento de interpretar los valores para maximizar la sensibilidad y especificidad. Solo un estudio de trasplantados en las primeras 20 semanas fue negativo4.
La comparación entre estudios es difícil dada la heterogeneidad en cuanto a las secuencias utilizadas y definición del evento rechazo, con inclusión de solo rechazos celulares (≥ 2R) en gran parte de estudios iniciales, o la incorporación de la nueva clasificación que unifica los grados 1A, 1B y 2 de la clasificación ISHLT-1990 en el nuevo grado 1R, que es ahora menos específico. Se ha demostrado mayor presencia de edema (T2 más elevados) en la categoría 2R que en la 1A y 1B. Sería interesante estudiar los valores de T2 mapping en pacientes con RAI+ de grado ≥ 2R/pAMR1 (que es lo que se considera clínicamente significativo), por el potencial papel de la técnica en la toma de decisiones con respecto al tratamiento.
En definitiva, si bien existen limitaciones y falta de conocimiento, la RMC es una técnica no invasiva prometedora para la detección de rechazo del injerto en el seguimiento de receptores de trasplante cardiaco. Estos resultados son relevantes y resaltan el papel potencial de la RMC en el estudio de las miocardiopatías inflamatorias en general, un ámbito en el que queda mucho camino por delante.
Referencia
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- JACC: Cardiovascular Imaging Mar 2019, 2954; DOI:10.1016/j.jcmg.2019.01.026.
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