Se trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyen 3.276 pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) grave aislada, sin valvulopatía mitroaórtica. Se comparan dos grupos: aquellos sometidos a cirugía valvular y aquellos tratados médicamente. Entre estos se compara la mortalidad por todas las causas con una mediana de seguimiento de 2,6 años, y también si hay diferencias en la supervivencia entre los que se someten a reparación valvular frente a los que se les realiza reemplazo valvular.
De los 3.276 pacientes incluidos, 171 (5%) se someten a cirugía valvular, de los cuales 143 (84%) se reparan y 28 (16%) se realizan reemplazo valvular. Se tratan de manera conservadora 3.105 (95%), a criterio de su médico responsable. En el estudio de supervivencia se considera como tiempo cero el momento del diagnóstico ecocardiográfico, y se siguen los pacientes hasta que se produce el objetivo primario (mortalidad por todas las causas entre cirugía frente a tratamiento médico). Para evitar que el sesgo de inmortalidad favoreciera a los pacientes sometidos a cirugía, se analizaron también los resultados como un propensity-matched sample y el tiempo hasta la cirugía se consideró una variable tiempo-dependiente.
De esta manera, para el objetivo primario, los autores concluyen que no hay diferencias entre los grupos cuando se hace el análisis por parejas (hazard ratio [HR] 1,34; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,78-2,30; p = 0,288). Para el objetivo secundario (mortalidad por todas las causas entre la reparación tricuspídea y el reemplazo valvular), tampoco hay diferencias entre los grupos (HR 1,53; IC 95%: 0,74-3,17; p = 0,254).
Comentario
La insuficiencia tricuspídea (IT) grave aislada, ya sea primaria o secundaria, se asocia con menor supervivencia y peor pronóstico a largo plazo. De acuerdo a las últimas guías americanas y europeas de valvulopatías, se indica cirugía en caso de que la IT sea sintomática, o con progresiva dilatación/disfunción del ventrículo derecho (VD), aunque con un nivel de evidencia C. Precisamente no se han llevado estudios aleatorizados en los que se comparen ambas estrategias. Este estudio trata de arrojar luz sobre la necesidad de ello, pues como todo estudio observacional y retrospectivo, presenta ciertas limitaciones:
- El tratamiento médico de los pacientes que no fueron tratados quirúrgicamente no estaba estandarizado, ni tampoco está claro el momento en el que se decide indicar cirugía a los pacientes (no sabemos cómo de sintomáticos estaban, a cuánta dilatación o disfunción del VD se esperó).
- Para el objetivo primario, si bien es cierto que tratan de ajustar la muestra para evitar el sesgo de inmortalidad, dicha muestra ajustada queda con un tamaño muestral muy inferior (124 pacientes) al de la muestra completa (3.276). Presentan los datos de ambos análisis, y comparativamente encontramos:
Cohorte completa:
- El tratamiento quirúrgico implica mayor supervivencia que el médico, con un HR 0,62; IC 95%: 0,49-0,78; p < 0,001.
- La muestra sometida a cirugía tiene un mejor perfil clínico: más jóvenes, menor enfermedad arterial coronaria, menos diabetes e insuficiencia renal crónica, con mejor fracción de eyección, por lo que si los resultados se mantuvieran al hacer el estudio apareado, posiblemente la supervivencia también se relacionaría con que son pacientes con mejor pronóstico desde el inicio.
Muestra apareada:
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- Se forman 62 matches, con similares características basales: jóvenes (50 ± 18 años), muy pocos diabéticos (3%), sin apenas enfermedad arterial coronaria (6-8%), y una cuarta parte eran enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o con insuficiencia renal crónica, con una fracción de eyección media conservada (57%).
- En este caso, no se muestran diferencias entre la cirugía y el tratamiento médico, con un HR 1,34; IC 95%: 0,78-2,30; p = 0,29.
Efectivamente, ante lo expuesto, en la cohorte completa se produce un posible sesgo en el que se favorece al tratamiento quirúrgico, pues al ajustar por parejas, el beneficio desaparece. Por tanto, concluiríamos que para pacientes jóvenes, con poca comorbilidad (aunque no sabemos el grado de sintomatología ni las dimensiones del VD), es esperable no encontrar diferencias y podemos elegir cualquiera de los tratamientos. No obstante, en otro perfil de pacientes, tanto clínico como por datos ecocardiográficos del VD, posiblemente sí pudiera haber diferencias.
Por último, el estudio no fue diseñado para poder sacar conclusiones claras del objetivo secundario (mortalidad entre reparación frente a reemplazo valvular), por lo que no se establece ningún criterio de selección ni se compara en el propensity-matched score, solo se ajusta por otras variables.
La gran aportación de este estudio es poner de manifiesto la importancia del sesgo de inmortalidad y establecer unas observaciones que inspiren a llevar a cabo un estudio aleatorizado multicéntrico, con unos criterios de inclusión que homogenicen el momento en el que se decide remitir a cirugía (en cuanto a sintomatología y dimensiones y función del VD), haciendo uso quizás de las nuevas técnicas de diagnóstico como la resonancia magnética cardiaca o las pruebas de esfuerzo con consumo de oxígeno. De esta manera, no podemos aún afirmar con suficiente evidencia cuál es el mejor tratamiento.
Referencia
Surgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation
- Andrea L. Axtell, Vijeta Bhambhani, Philicia Moonsamy, Emma W. Healy, Michael H. Picard, Thoralf M. Sundt III, Jason H. Wasfy.
- J Am Coll Cardiol. Aug 2019: 74 (6); 715 – 25. DOI:10.1016/j.jacc.2019.04.028.
