Se trata de un estudio multicéntrico que aleatorizó a pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI) desprotegido con afectación de la bifurcación de la arteria descendente anterior y la circunfleja, a angioplastia con la estrategia de stent provisional o a realizar un double-kissing crush (DK crush). Se presentan los resultados a corto plazo y a 3 años de seguimiento.
Entre 2011 y 2016 se reclutó un total de 482 pacientes con síntomas o evidencia de isquemia y enfermedad de TCI (Medina 1-1-1 [87%], o 0-1-1 [18%]). En todos los casos se realizó técnica de optimización proximal (POT).
El endpoint primario descrito como fallo de lesión diana (target lesion failure TLF); era un compuesto de muerte de origen cardiaco, infarto de vaso diana, o revascularización de lesión diana guiada por síntomas. El endpoint de seguridad principal fue la trombosis del stent.
Al año de seguimiento, hubo más TLF en el subgrupo de stent provisional (10,7% frente al 5%; p = 0,02) a expensas de mayor infarto del vaso diana (2,9% frente al 04%; p = 0,03). Habiendo además una tendencia no estadísticamente significativa a mayor necesidad de revascularización de la lesión diana. Hubo también mayor trombosis de stent de forma estadísticamente significativa.
A los dos años de seguimiento, se mantuvieron los resultados vistos al año de seguimiento. A los tres años se mantuvo la diferencia en TLF (16,9% frente al 8,3%; p = 0,005), con mayor frecuencia de infarto de vaso diana (5,8% frente al 1,7%; p = 0,017) y mayor necesidad de revascularización de lesión diana (10,3% frente al 5%; p = 0,029). Además en el subgrupo de stent provisional hubo más trombosis probable y definitiva del stent (4,1% frente al 04%; p = 0,006).
Cabe destacar que en el subgrupo de 196 pacientes con lesión compleja en zona bifurcada, la estrategia de DK crush fue aún mayor. Sin embargo, en los pacientes con menor complejidad o extensión de enfermedad coronaria (SYNTAX > 32 o NERS II < 19) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el endpoint primario a 3 años.
Los autores concluyen que en pacientes con enfermedad de TCI que afecta a bifurcación, la estrategia de DK crush con dos stents comparada con la estrategia de stent provisional, se asocia a menor fallo de lesión diana y menos trombosis de stent tras 3 años de seguimiento.
Comentario
Los resultados del estudio van en consonancia con los datos publicados previamente de seguimientos más breves, y refuerzan la hipótesis de que la estrategia de dos stents mediante la técnica de DK crush parece superior con hay afectación de las dos ramas distales en la bifurcación del TCI (Medina 1-1-1 o 0-1-1). Aportando datos robustos como menor trombosis de stent y menor necesidad de revascularizar la lesión diana o menor infarto de vaso diana. No obstante, no debemos pasar por alto los siguientes datos que ponen en duda la idoneidad del protocolo y los resultados:
- El 47% de los pacientes del grupo de stent provisional requirieron un stent en la rama lateral por resultado subóptimo tras el stent de la rama principal, de hecho fue a costa de estos pacientes la mayor tasa de trombosis de stent en el subgrupo de stent provisional.
- Solo se utilizó ecocardiografía intravascular (IVUS) en menos de la mitad de los procedimientos, siendo una estrategia que ha demostrado mejorar el pronóstico en angioplastia sobre la enfermedad de TCI.
- El kissing final con balón se usó más frecuentemente en el subgrupo de DK crush, lo cual implica mayor optimización de dichas angioplastias, pudiendo incurrir en un sesgo.
- Todos los pacientes recibieron clopidogrel, incluso aquellos pacientes que debieron someterse a una angioplastia de rescate, ninguno recibió antiagregantes de segunda generación.
- Como se ha comentado previamente en pacientes con baja complejidad de enfermedad coronaria no se han encontrado diferencias significativas, sin embargo, los beneficios de la estrategia DK crush aumentan conforme lo hace la complejidad de la enfermedad coronaria.
- Por último, en el estudio se comparan dos estrategias de angioplastia, pero la cirugía de bypass coronario sigue siendo la estrategia de elección en estos casos. El hecho de no haber comparado DK crush frente a la estrategia de elección, dificulta su generalización para el tratamiento de TCI distal.
Podemos concluir por tanto que la estrategia DK crush es superior al stent provisional en pacientes con enfermedad de TCI con afectación de la bifurcación.
Referencia
- Chen X1, Li X1, Zhang JJ1, Han Y2, Kan J1, Chen L3, Qiu C4, Santoso T5, Paiboon C6, Kwan TW7, Sheiban I8, Leon MB9, Stone GW10, Chen SL11; DKCRUSH-V Investigators.
- JACC Cardiovasc Interv. 2019 Oct 14;12(19):1927-1937. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.056. Epub 2019 Sep 11.
