Hasta un 35-40% de los pacientes sometidos a terapia de resincronización cardiaca son considerados como no-respondedores. El propósito y objetivo de este estudio consiste en valorar la estimulación biventricular multipunto en este tipo de pacientes de cara a valorar, tras 6 meses de programación, la posible mejoría de los parámetros ecocardiográficos.
El estudio incluyó 1.921 pacientes que recibieron un electrodo de resincronización cardiaca cuadripolar en ventrículo izquierdo que soporta la posibilidad de un modo de programación multipunto. Una sección central de imagen cardiaca valoró, basalmente y al cabo de 6 meses, medidas ecocardiográficas, definidas en los no-respondedores a la terapia de resincronización estándar como una reducción menor al 15% en el volumen telesistólico ventricular izquierdo (LVESV, del inglés left ventricular end-systolic volume). Los pacientes fueron asignados en una ratio 1:1 a recibir estimulación multipunto (236 pacientes) o a continuar con la terapia de resincronización estándar (231 pacientes) durante 6 meses y evaluación posteriormente la tasa de conversión en función de parámetros ecocardiográficos.
Las características basales de ambos grupos no mostraron diferencias. No se observaron diferencias en cuanto a la tasa de conversión de estos pacientes no-respondedores a respondedores con la terapia de estimulación multipunto (31,8% y 33,8%; p = 0,72). En el grupo de la estimulación multipunto (a partir de ahora, MPP), 68 pacientes (29%) recibieron programación multipunto con una amplia separación anatómica del electrodo ventricular izquierdo (≥ 30 mm) y tiempos de retraso más cortos LV1-LV2 y LV2-RV (MPP-AS); 168 pacientes (71%) recibieron programación multipunto con otros ítems (MPP-otro). La programación MPP-AS provocó una tasa mayor de conversión cuando se comparó con la programación MPP-otro (45,6% frente al 26,2%; p = 0,006) y una tendencia a mostrar mayor tasa de conversión hacia respondedores cuando se comparó este grupo con la programación de resincronización estándar (45,6% frente al 33,8%; p = 0,10). Como conclusión se extrae que la programación MPP comparada con la estimulación biventricular estándar no incrementó de forma significativa la respuesta ecocardiográfica entre los no-respondedores.
Comentario
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha demostrado producir beneficios clínicos de forma significativa, así como provocar una disminución del remodelado ventricular izquierdo, sin embargo, entre un 35-40 % de los pacientes son considerados como no-respondedores. Esto último puede estar relacionado con múltiples factores siendo un factor primordial una colocación subóptima del electrodo ventricular izquierdo. Clínicamente se puede optimizar la colocación de este electrodo ventricular usando electrogramas intracavitarios mediante la localización de la actividad eléctrica tardía, midiendo la respuesta hemodinámica aguda, la cantidad de escara miocárdica y su localización o mediante mapeo eléctrico o mecánico. Un seno coronario con anatomía desfavorable, estimulación frénica, altos umbrales de captura o inestabilidad del electrodo limitan el uso de estas técnicas.
La resincronización cardiaca basada en el implante de múltiples electrodos en el ventrículo izquierdo a nivel del seno coronario –estimulación multivena– puede mejorar la terapia de resincronización al incluir una mayor masa ventricular izquierda. Este enfoque es técnicamente posible pero comporta un elevado coste, mayores tiempos de procedimiento, mayores tasas de escopia y mayores tasas de complicaciones. Por tanto, la evidencia actual no soporta este tipo de modalidad de estimulación para mejorar la respuesta a la terapia de resincronización.
La MPP, sin embargo, incluye la estimulación de múltiples puntos a nivel del ventrículo izquierdo en una sola rama venosa usando un electrodo cuadripolar y un sistema de TRC en el que esté disponible la opción de programación MPP. Este sistema puede proporcionar dos pulsos a nivel del ventrículo izquierdo (secuencias LV1-LV2-RV o RV-LV1-LV2) con amplitud y ancho de impulso para cada pulso ventricular izquierdo y un retraso entre los electrodos programados de forma independiente (5-80 ms). Pequeños estudios han mostrado que la MPP produce mejorías importantes en la contractilidad, en la hemodinámica y en la disincronía, así como mejorías a largo plazo en el remodelado ventricular izquierdo y en la respuesta clínica comparado con la terapia de resincronización biventricular estándar.
El estudio MORE-CRT MPP es un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico diseñado para valorar la MPP en el tratamiento de los pacientes no-respondedores a la terapia de resincronización biventricular estándar después de 6 meses de haber iniciado la programación basada en la medida del remodelado ventricular izquierdo inverso. MPP fue evaluado en dos fases: fase I, que permite programar MPP de acuerdo al criterio médico (fase “sin programación MPP obligatoria”) y fase II, que exige la programación MPP según los criterios del protocolo (“programación MPP dirigida”). Este estudio aporta los resultados de la fase I donde se valora la tasa de conversión de no-respondedores a respondedores tras 6 meses de MPP.
A los pacientes se les implantó un electrodo cuadripolar Quartet LV lead con un dispositivo Quadra CRT, St. Jude Medical, Abbott. Durante los primeros 6 meses tras el implante, todos los pacientes fueron sometidos a estimulación biventricular estándar (fase MPP-off). Un centro de imagen independiente evaluó la respuesta a la terapia de resincronización basada en la reducción del volumen telesistólico ventricular izquierdo. Se midieron los volúmenes ventriculares tanto en el plano apical-2C como en el apical-4C; también se valoró la fracción de eyección ventricular izquierda. Las medidas se realizaron tanto banalmente como a los 6 y 12 meses. Los pacientes que mostraron una reducción del volumen telesistólico ventricular izquierdo inferior al 15% a los 6 meses comparado con la medida nasal fueron clasificados como no-respondedores. La insuficiencia cardiaca fue definida como hospitalización o visita al servicio de urgencias por fallo cardiaco durante ≥ 24 horas o visita al servicio de urgencias durante < 24 horas pero requiere tratamiento endovenoso con inotropos o diuréticos.
En la visita de los 6 meses se evaluó la respuesta a la terapia de sincronización biventricular estándar. Los pacientes con una disminución de al menos el 15% comparado con la medida basal en el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo fueron clasificados como respondedores y abandonaron el estudio. El resto de pacientes fueron clasificados como no-respondedores y se aleatorizaron de forma 1:1 a programación MPP o a continuar con la terapia de resincronización biventricular estándar durante 6 meses más.
Tras estos 6 meses, los pacientes fueron revaluados nuevamente para valorar la respuesta a la terapia de resincronización (visita de 12 meses). El endpoint primario fue el porcentaje de pacientes no-respondedores que pasaron a ser respondedores tras los 12 meses y mediante esa reducción de al menos el 15% en el volumen telesistólico ventricular izquierdo. Los pacientes fallecidos tras la aleatorización fueron considerados no-respondedores. Dentro de los endpoints secundarios se valoraron la muerte por causa cardiaca, el volumen telesistólico ventricular izquierdo a los 12 meses, la media de reducción de este volumen a los 12 meses con respecto a la medida realizada en la visita de los 6 meses y la medida basal, y las tasas de ingreso por insuficiencia cardiaca antes y después de la aleatorización.
Se incluyeron 1.921 pacientes, de ellos 1.428 completaron la visita de los 6 meses y de estos 544 fueron aleatorizados, 284 en el brazo de la programación MPP y 260 en el brazo de la terapia de resincronización habitual. De los 544 pacientes aleatorizados, 467 completaron el seguimiento a los 12 meses, 236 en el brazo MPP y 231 en el brazo de la terapia habitual.
Se trata del primer estudio prospectivo, amplio, aleatorizado y controlado que valora la terapia MPP en no-respondedores desde el punto de vista ecocardiográfico. Los principales hallazgos del estudio son:
- No existieron diferencias significativas entre ambos brazos de estudio (MPP frente a terapia habitual biventricular de resincronización) en alcanzar el endpoint primario de tasa de conversión no-respondedores a respondedores.
- Se observó una respuesta tardía a la terapia de resincronización biventricular estándar al cabo de 6 meses, lo cual podría sugerir que en algunos pacientes el remodelado ventricular inverso ocurre de forma muy lenta.
- Tanto en el brazo de la MPP como en el de la estimulación biventricular estándar, los endpoints secundarios de mortalidad y la media de reducción en el volumen telesistólico ventricular izquierdo mostraron resultados similares, aunque hubo una tendencia a una mayor reducción en la tasa de eventos por insuficiencia cardiaca en el brazo asignado a MPP.
- La programación en MPP-AS dio como resultado una tendencia hacia un mayor beneficio en cuanto al endpoint primario cuando se comparó con la estimulación biventricular estándar, todo ello con la limitación del análisis post hoc.
Los autores afirman que existen varios factores que podrían explicar la no consecución del endpoint primario. Solo se analizaron 467 pacientes al cabo de 12 meses y afirman que es un número demasiado bajo como para mostrar un efecto de MPP. Comentan que la optimización de la programación MPP puede desempeñar un papel importante de cara a la obtención de beneficios, pero esto no está bien definido debido a las numerosas posibilidades de programación de los vectores de estimulación y del retraso entre los electrodos. Una posibilidad sería programar los electrodos con amplios espacios entre ellos y con retrasos más cortos tal y como se demostró en el estudio previo MPP-IDE donde se programó una distancia entre LV1 y LV2 ≥ 30 mm y un retraso mínimo programado de 5 ms (MPP-AS) demostrando esto una tasa de respuesta significativamente superior en cuanto a la conversión de no-respondedores a respondedores. El estudio muestra, a su vez, una doble tendencia cuando se compara la programación MPP-AS con respecto a la programación MPP-otro, por un lado existía mayor remodelado inverso cuando se programó una distancia < 30 mm y un retraso > 5 ms y por otro lado existió también una mayor tendencia a la conversión cuando la programación fue en modo MPP-AS que con respecto a la terapia de resincronización biventricular estándar (46% frente al 34%).
Un tercer hallazgo, no menos importante, del estudio ha sido que un tercio de los pacientes considerados como no-respondedores a la terapia de resincronización biventricular estándar al cabo de los 6 primeros meses acabaron siendo respondedores a este tipo de terapia en los siguientes 6 meses, lo cual se podría explicar por la respuesta tardía a la terapia de resincronización.
El estudio cuenta con varias limitaciones. El endpoint primario está basado en una medida ecocardiográfica de dos dimensiones lo cual podría llevar a errores de medición en el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo. Afirman que sus resultados al cabo de 6 meses podrían haber cambiado si se hubiesen tenido en cuenta otros criterios como por ejemplo, criterios clínicos. Tampoco existieron requisitos de programación en la terapia de resincronización biventricular estándar, tanto la programación de los vectores como de los tiempo de retraso A-V y V-V se dejaron a criterio médico. No se pudo evaluar la tasa de respuesta teniendo en cuenta la localización del electrodo en relación a la localización de la escara miocárdica porque este ítem no se recogió al inicio del estudio. El espacio directo entre electrodos puede variar dependiendo de la tortuosidad que tienen que recorrer el electrodo y esto, tampoco, se tuvo en cuenta en el estudio.
El electrodo cuadripolar implantado tenía una distancia máxima interelectrodo de 47 mm y actualmente existen modelos con una espacio entre los electrodos de hasta 60 mm y, nuevamente, no se valoró esta opción. La potencial eficacia de la programación MPP-AS se obtuvo mediante análisis post hoc, lo cual requiere una mejor evaluación en ensayos futuros.
Como conclusión del estudio se extrae que la programación MPP no ofrece ventajas en conseguir una mejoría en el remodelado inverso desde el punto de vista ecocardiográfico en los pacientes no-respondedores a la terapia de resincronización estándar. Habrá que esperar a los resultados de la fase II para obtener ideas más claras acerca de la eficacia de la programación MPP.
Referencia
- Christophe Leclercq, Haran Burri, Antonio Curnis, Peter Paul Delnoy, Christopher A. Rinaldi, Johannes Sperzel, Kwangdeok Lee, Leonardo Calò, Alfredo Vicentini, Joaquin Fernandez Concha, and Bernard Thibault; on behalf of the MORE-CRT MPP Investigators.
- Eur Heart J. 2019 Sep 14;40(35):2979-2987. doi: 10.1093/eurheartj/ehz109.
