Aunque los diuréticos de asa son un tratamiento fundamental en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) existen escasos datos actuales que permitan guiar el ajuste de diurético en el ámbito ambulatorio.
En este estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, se analizó la eficacia y tolerabilidad de la suspensión de furosemida a dosis bajas en pacientes con insuficiencia cardiaca estable ambulatoriamente, en 11 centros sanitarios en Brasil (ReBIC trial). El ensayo tenía dos objetivos ajustados coprimarios: 1) valoración de los síntomas cuantificada como el área bajo la curva (AUC) de la curva ROC de la puntuación de disnea en una escala visual analógica evaluada en cuatro puntos temporales (basal, día 15, día 45, día 90), y 2) la proporción de pacientes que permanecieron sin necesidad de reintroducir el diurético durante el seguimiento.
Se reclutaron un total de 188 pacientes (25% mujeres; 59 ± 13 años de edad media; fracción de eyección ventricular izquierda 32 ± 8%) que fueron aleatorizados a suspender el tratamiento con furosemida (n = 95) o mantenerla (n = 93). Para el objetivo primario, no hubo diferencias significativas en la valoración de la disnea por los pacientes en el análisis comparativo de la suspensión de furosemida frente al tratamiento continuado [mediana de AUC 1.875 (rango intercuartil IQR 383-3360) y 1541 (IQR 474-3124), respectivamente; p = 0,94]. Para el objetivo secundario, 70 pacientes (75,3%) en el grupo que suspendió y 77 pacientes (88,3%) en el grupo que continuó con furosemida estaban libres de la reintroducción del fármaco durante el seguimiento (odds ratio para uso adicional de furosemida frente a retirada 1,69, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,82-3,49; p = 0,16). Los eventos relacionados con la insuficiencia cardiaca (ingresos, visitas a urgencias y fallecimientos) eran poco frecuentes y similares entre ambos grupos (p = 1,0).
Los autores concluyen que la suspensión de diuréticos no se asoció a un incremento en la sensación de disnea autopercibida, ni en un aumento de la necesidad de reintroducir la furosemida. La suspensión del diurético es una opción a considerar en pacientes ambulatorios estables y sin datos congestivos, que reciben tratamiento médico optimizado.
Comentario
El tratamiento diurético tiene un papel muy importante en los pacientes con insuficiencia cardiaca, aunque su impacto en el pronóstico en una situación estable es controvertido. Para la mayoría de los pacientes, los diuréticos de asa producen una mejoría notable y rápida de la congestión y la disnea, y existe preocupación sobre el empeoramiento de estos síntomas después de la retirada de furosemida. Las guías de insuficiencia cardiaca recomiendan emplear los diuréticos a la dosis más baja posible para conseguir un control sintomático, pero esta observación está basada en pequeños estudios no aleatorizados.
Los resultados del ensayo que comentamos hoy mostraron que la retirada de furosemida no se asoció con un empeoramiento sintomático significativo y tampoco con un aumento de los ingresos hospitalarios, fallecimientos por insuficiencia cardiaca ni un incremento de los valores de péptidos natriuréticos. Es importante señalar que todos los pacientes se encontraban en situación estable, es decir, sin descompensaciones por insuficiencia cardiaca en los 6 meses anteriores, tratamiento optimizado según las guías, dosis bajas de furosemida (< 80 mg al día), buena función renal y cumplidores de las medidas dietéticas.
En el editorial que acompaña al artículo, el doctor Felker señala entre las limitaciones del trabajo que se trata de un estudio de seguridad, diseñado para evaluar la hipótesis de que la retirada de furosemida no se asociaba a un incremento de efectos clínicos adversos, y la duración del seguimiento fue muy breve (90 días). Los pacientes reclutados tenían un perfil de bajo riesgo (65% calse I de la New York Hear Association [NYHA]) y ninguno presentaba fracción de eyección preservada. La proporción de pacientes candidatos a adoptar esta medida en la práctica diaria no está bien definida. No obstante, aplaude la iniciativa de los investigadores, ya que hasta la fecha todos los estudios relacionados con diuréticos se han realizado en el marco de la insuficiencia cardiaca aguda. Además expone un algoritmo que se encuentra en el editorial y que podría ser útil en el tratamiento de estos pacientes, que sin requerir tratamiento crónico con diuréticos, presentaron un buen pronóstico. La retirada de diuréticos puede ser de utilidad para conseguir titular la dosis de otros fármacos con evidencia pronóstica demostrada en el escenario de la insuficiencia cardiaca. Además, la mayor parte de los pacientes no requirió reintroducir el tratamiento con furosemida.
Referencia
- Rohde LE, Rover MM, Figueiredo Neto JA, Danzmann LC, Bertoldi EG, Simoes MV, Silvestre OM, Ribeiro ALP, Moura LZ, Beck-da-Silva L, Prado D, Sant'Anna RT, Bridi LH, Zimerman A, Raupp da Rosa P, Biolo A.
- Eur Heart J 2019;40:3605-3612.
