La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología compleja y con alta morbimortalidad. En su manejo siempre es remarcada la necesidad de un óptimo control higiénico-dietético y una adecuada dosificación de fármacos modificadores de la enfermedad de cara mejorar el pronóstico y disminuir las complicaciones. Sin embargo, múltiples medicaciones pueden ser causantes de descompensaciones y su uso debería ser reducido en esta enfermedad. El análisis del empleo de estas medicaciones en una cohorte de pacientes mayores de 65 años ingresados por insuficiencia cardiaca es el objetivo de este estudio.
En 2016 la American Heart Association (AHA) publicó un documento de posicionamiento en el que se señalaba un conjunto de fármacos con capacidad de causar o desencadenar insuficiencia cardiaca, abarcando múltiples grupos terapéuticos (anestésicos, analgésicos, quimioterápicos, antidiabéticos…). El nivel de evidencia según la fuerza de asociación con la IC, asignaba a dichos fármacos un nivel A (asociación más fuerte), B o C y además se proponen alternativas terapéuticas con mayor seguridad cardiovascular. El trabajo expuesto se basa en este documento y analiza el tratamiento al ingreso y al alta durante un episodio de IC aguda en pacientes ≥ 65 años de la cohorte retrospectiva estadounidense del estudio REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Difference in Stroke), compuesta por 30.239 pacientes de ≥ 45 años.
Desde 2003 hasta 2014, se identificaron 558 individuos para un total de 723 hospitalizaciones por IC. Se analizaron variables demográficas, sociales (nivel de educación, ingresos económicos), funcionales (desempeño funcional previo a través del cuestionario SF-12, historia de caídas, deterioro cognitivo) clínicas (factores de riesgo, comorbilidades), analíticas, ecocardiográficas y asociadas al propio ingreso (necesidad de UVI, ventilación mecánica, servicios consultados, medicación al ingreso y al alta).
La edad media de los pacientes fue de 76 años, con un 44% de mujeres, 55% con disfunción ventricular izquierda (FEVI < 50%), una alta tasa de comorbilidades (77% de hipertensión arterial, 47% de diabetes mellitus, 38% de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]/asma, 27% de osteoartritis, 23% con deterioro funcional, 22% con historial de caídas, 17% con deterioro cognitivo, 12% con trastornos del estado de ánimo) y un alto grado de polifarmacia (42%).
La prevalencia de uso de fármacos con potencial efecto deletéreo en IC al ingreso fue del 41% y al alta del 36%. Los pacientes con uso de dichas medicaciones tendían a ser más jóvenes y con mayor carga de comorbilidades (EPOC/asma, diabetes mellitus, trastornos del estado de ánimo), sin relación con la función ventricular izquierda. Según el nivel de evidencia de asociación con la IC, los fármacos del nivel A estaban prescritos en un 11% de los pacientes al ingreso, los del nivel B en un 36% y los del nivel C en un 12%, siendo los más comunes el salbutamol (nivel B), la metformina (nivel C), los antiinflamatorio no esteroideo (AINE) (nivel B) y el diltiazem (nivel B). Al alta, la prescripción de fármacos del nivel de evidencia A fue del 9%, 36% para el nivel B y 10% para el nivel C. Los fármacos más prescritos al alta fueron también el salbutamol, con un aumento de uso del 16 al 22%, la metformina y el diltiazem. La prescripción de AINE disminuyó de un 9 a un 3%. En un 17% de los pacientes se disminuyó la cantidad de medicaciones causales/desencadenantes de IC, un 19% no sufrió cambios y a un 12% se le añadieron fármacos de este tipo, con lo cual la tasa de prácticas de prescripción potencialmente dañinas se situó en un 31%. En el análisis multivariante, los factores más asociados a esta tasa de prácticas deletéreas fueron la diabetes y el ingreso en hospitales pequeños (< 200 camas).
Son limitaciones del estudio el carácter observacional, que impide inferir causalidad, la incapacidad para valorar interacciones medicamentosas, el análisis de medicación solamente en el momento del ingreso (lo que puede infraestimar el uso de fármacos de uso intermitente las semanas previas, como los AINE), o el carácter cualitativo de la prescripción farmacológica (hay fármacos que pueden ser desencadenantes de IC solo en situaciones especiales, como el citalopram a dosis altas y en insuficiencia renal). El propio documento de posicionamiento de la AHA incluye fármacos como la metformina que, más que desencadenar o causar fallo cardiaco, puede complicar una descompensación por el mayor riesgo de acidosis láctica en contexto de fallo renal durante el episodio agudo, siendo segura e incluso dudosamente beneficiosa en situación de estabilidad.
Comentario
Un aspecto poco estudiado en IC es el uso de fármacos como agentes causales o descompensadores de la enfermedad. Este trabajo sobre una cohorte de pacientes ≥ 65 años estadounidense, demuestra que el uso de estos medicamentos es muy habitual en el momento de ingreso (41%) y, de forma más preocupante, al alta (36%). Con el progresivo envejecimiento de la población, el aumento de las comorbilidades y por ende de la polifarmacia, será necesario un conocimiento de posibles efectos cardiacos de determinados fármacos, en principio ajenos a la especialidad, para evitar efectos indeseados. En este aspecto, sistemas de alerta asociados a patología en la prescripción electrónica podrían ser de utilidad.
Referencia
- Goyal P, Kneifati-Hayek J, Archambault A, Mehta K, Levitan EB, Chen L, Diaz I, Hollenberg J, Hanlon JT, Lachs MS, Maurer MS, Safford MM.
- JACC Heart Fail. 2019 Nov 4. pii: S2213-1779(19)30724-3.
