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Litotricia intracoronaria en lesiones calcificadas: un estudio 'all-comers'

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La preparación óptima de lesiones coronarias calcificadas es clave para conseguir una adecuada angioplastia coronaria. El propósito de este estudio fue determinar la seguridad y éxito de una estrategia con litotricia intravascular (IVL) en lesiones calcificadas en una cohorte all-comers.

Se revisaron los pacientes con lesiones calcificadas en tres centros. 71 pacientes fueron susceptibles para el uso de IVL. Los pacientes se asignaron a (grupo A) IVL primaria para lesiones calcificadas de novo (n = 39 lesiones), (grupo B) IVL secundaria para pacientes con lesiones calcificadas en los que la predilatación con balón no compliance (no distensible) fue efectiva (n = 22 lesiones) y (grupo C) IVL terciaria en pacientes con infraexpansión de stent (n = 17 lesiones). El objetivo primario fue el éxito de la estrategia con IVL (estenosis residual de stent < 20%) y objetivos de seguridad (complicaciones periprocedimiento y eventos adversos cardiovasculares mayores intrahospitalarios). 

Se trataron 68 lesiones calcificadas utilización el balón Shockwave C2. La estenosis media de las lesiones calcificadas fue de 71,8 ± 13,1%, disminuyendo a 45,1 ± 17,4% inmediatamente tras IVL y a 17,5 ± 15,2% tras implante de stent. El diámetro luminal mínimo medio fue de 1,01 ± 0,49 mm basalmente, que se incrementó a 1,90 ± 0,61 tras IVL y 2,88 ± 0,56 tras implante de stent. Se alcanzó un éxito de la estrategia con IVL en un 84,6% (grupo A), 77,3% (grupo B) y 64,7% (grupo C). El paso del dispositivo y el tratamiento con IVL fue posible en todos los pacientes. Se observaron cuatro disecciones tipo B sin secuelas. Ningún paciente presentó eventos adversos cardiovasculares mayores intrahospitalarios. Se rompieron siete balones Shockwave durante el tratamiento sin secuelas. 

La IVL supone una estrategia válida para la preparación de lesiones en lesiones coronarias gravemente calcificadas, con una alta tasa de éxito, pocas complicaciones y pocos eventos adversos cardiovasculares mayores. 

Comentario

El tratamiento de lesiones gravemente calcificadas supone un reto para el cardiólogo intervencionista determinando una mayor dificultad en el paso de dispositivos, y una vez avanzados la dilatación puede no ser efectiva, tanto en la predilatación como al implantar un stent.

Aunque los avances en el desarrollo de dispositivos como balones con un menor perfil de cruce, extensores de catéter, balones de muy alta presión o balones de corte han permitido mejorar los resultados del tratamiento de las lesiones gravemente calcificadas en muchas ocasiones se hacía imprescindible el uso de la rotablación para conseguir avanzar material a través de estas lesiones. Aunque la rotablación aporta grandes ventajas presenta ciertas desventajas como una preparación del sistema larga o la posibilidad de complicaciones como no-flowo perforación. 

La IVL es una alternativa relativamente novedosa en la que se aplican ultrasonidos a través de un balón de predilatación convencional, que actúa preferencialmente sobre tejidos rígidos (calcificados), rompiéndolos hasta un nivel subendotelial, que ha demostrado su efectividad y seguridad en lesiones de novo en pacientes muy seleccionados. 

“El uso de litotricia intracoronaria en una cohorte all-comers confirma su seguridad y eficacia para el tratamiento de las lesiones coronarias gravemente calcificadas”, indica @afcisnal #BlogSEC Tuitéalo

Este estudio analiza una cohorte no seleccionada (all-comers) en la que se utilizó la IVL para el tratamiento de lesiones calcificadas en diferentes escenarios: lesiones de novo, imposibilidad de predilatación con balones no compliantes o infraexpasión de stent

Se analizaron de forma prospectiva 78 lesiones en 71 pacientes con los siguientes resultados más significativos: 

  • La IVL mejoró significativamente tanto la estenosis como el diámetro luminal mínimo tanto inmediatamente tras su uso como tras el implante de stent
  • Se consiguió una alta proporción de éxito de la IVL (infraexpansión de stentresidual inferior al 20%), que fue mayor en las lesiones de novo(grupo A, 84,6%) que tras el fallo de predilatación (grupo B; 77,3%) o tras infraexpasión grave de stent(grupo C; 64,7%). 
  • Se observaron pocas complicaciones (4 disecciones tipo B sin consecuencias) y ningún MACE intrahospitalario. 

Los resultados de éxito de procedimiento de IVL en este estudio son inferiores a los publicados con rotablación pero presentando muy bajas complicaciones, por lo que puede considerarse indicada en lesiones gravemente calcificadas en las que el uso de rotablación pueda ser de riesgo (pacientes con disfunción ventricular grave, lesiones muy tortuosas…). 

Por otro lado, el fallo de la IVL con infraexpasión significativa de stentfue fundamentalmente en pacientes con lesiones con calcificación excéntrica focal, probablemente secundario a que la energía del pulso de ultrasonidos utilizada no es suficiente para alcanzar niveles profundos en este tipo de lesiones. 

Este estudio aporta más evidencia para la IVL, aportando datos de una cohorte de mundo real poco seleccionada y en escenarios en los que no se conocía su eficacia como tras el fracaso de la predilatación o para la infraexpasión de stent

Aunque es una técnica que parece segura, sus resultados solo han sido estudiados a corto plazo y se desconoce el efecto que podría tener la actuación a nivel subendotelial y los posibles efectos de una cicatrización deletérea de las fracturas profundas. 

“A pesar de los buenos resultados de la litotricia intracoronaria aún se desconocen sus efectos a largo plazo, por lo que se ha de ser prudente en su utilización”,señala @afcisnal #BlogSEC Tuitéalo

Referencia

Intravascular Lithotripsy in Calcified Coronary Lesions. A Prospective, Observational, Multicenter Registry

  • Adem Aksoy, Carlos Salazar, Marc Ulrich Becher, Vedat Tiyerili, Marcel Weber, Felix Jansen, Alexander Sedaghat, Sebastian Zimmer, Jürgen Leick, Eberhard Grube, Nieves Gonzalo, Jan-Malte Sinning, Javier Escaned, Georg Nickenig, Nikos Werner.
  • Cardiovascular Interventions. 2019;12. Originally published 11 Nov 2019.

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